Функциональные пробы при варикозе и варикоцеле: вальсальвы, дельбе пертеса, шварца и другие

Для определения функции глубоких вен нижних конечностей широкое внедрение в хирургическую практику получила проба Дельбе — Пертеса («маршевая проба»). Она заключается в определении наполнения или спадения подкожных варикозных вен ниже жгута после ходьбы в течение 3—5 мин. Если подкожные вены спадаются — считают, что глубокие проходимы (рис. 5). Если же подкожные вены набухают — значит, глубокие непроходимы. При оценке этой пробы допускаются ошибки, которые послужили поводом для некоторых авторов взять под сомнение ее достоверность (Б. С. Быковский, 1934; С. П. Ходкевич, 1948, и др.).


Рис. 5. Проба Пертеса отрицательная. Глубокие вены проходимы.


Рис. 6. Проба Пертеса отрицательная, хотя выше проекции жгута глубокие вены непроходимы.


Рис. 7. Проба Пертеса отрицательная, несмотря на непроходимость глубоких вен ниже жгута.


Рис. 8. Проба Пертеса положительная, несмотря на проходимость глубоких вен.

Установлены три причины ошибок при интерпретации пробы Дельбе — Пертеса. Первая заключается в том, что глубокие вены считаются проходимыми, тогда как они фактически непроходимы. Например, если жгут для сдавления поверхностных вен наложен ниже уровня проекции обтурации глубокой вены на расстоянии двух-трех функционирующих коммуникантов, то, несмотря на непроходимость ее, поверхностные вены ниже жгута спадаются после ходьбы в течение 3—5 мин, так как отток крови происходит в обход непроходимого участка глубокой вены из подкожных через коммуникационные (рис. 6). Вторая ошибка указанной пробы аналогична первой с той лишь разницей, что жгут для сдавления подкожных вен накладывается на расстоянии двух-трех коммуникантов выше уровня обтурации глубокой вены (рис. 7). Третья ошибка возникает при кажущейся непроходимости глубоких веп, тогда как фактически они проходимы. Это наблюдается в случаях тромбоза коммуникационных вен, когда подкожные ниже жгута не спадаются, а набухают из-за затрудненного оттока крови через коммуникационные вены при проходимости глубоких (рис. 8). При проведении пробы Дельбе—Пертеса на различных уровнях конечности количество ошибок уменьшается.

С целью получения более точных результатов пробы Дельбе — Пертеса мы применяем способ функциональной плетизмометрии. Для этого используем плетизмометр конструкции П. П. Алексеева, В. С. Багдасарьяна (1966), т. е. прямой сосуд со сливным краном, в который наливается вода температуры 33—34° С до уровня ее слива. Конечность погружается в плетизмометр до верхней трети бедра. Вытесненная при этом жидкость выливается в измерительный сосуд. Затем на верхнюю треть бедра накладывается жгут для сдавления только поверхностных вен или манжетка тонометра, в которой поддерживается давление до 60 мм рт. ст. После наложения жгута подкожные вены ниже его начинают набухать, и больному рекомендуется ходить быстрым шагом 3— 5 минут. После ходьбы конечность опять погружается в оставшуюся в плетизмометре жидкость. Если вода начинает вытекать — значит, объем венозного русла конечности увеличился в связи с затрудненным оттоком крови по глубоким венам.

Применение функциональной плетизмометрии для определения функции глубоких вен позволяет исследовать объем почти всего сегмента конечности. Вероятность ошибок при этом бывает незначительной, что подтверждают данные таблицы 6.

Показатели плетизмометрических проб

Степень венозной недостаточности

Средний объем конечности в мл ,

Вытесненная вода при проходимости глубоких вен

Вытесненная вода при непроходимости глубоких вен

Вытесненная вода при неполной реканализации глубоких вен

Из таблицы 6 можно сделать вывод, что вытекание жидкости от 0,3 до 0,8 на 100 мл ткани может наблюдаться при неполной реканализации глубоких вен, а выше этих цифр — при непроходимости их. Вытекание незначительного количества жидкости при проходимости глубоких вен и у здоровых указывает на ошибку метода.

При выраженном фиброзе мягких тканей, окружающих венозную язву, которые в виде панциря закрывают варикозные вены, проведение жгутовых проб для определения функции коммуникационных вен бывает затруднено и подчас невозможно, особенно при отсутствии плетизмометра. Ориентирами в таких случаях являются выпячивания кожи, которые располагаются на фоне плотных фиброзных тканей на внутренней поверхности нижней и средней трети голени. При надавливании на эти выпячивания кончик пальца проваливается через кольцевидное образование в фасции и вызывает боль. Не всегда эти выпячивания могут быть визуально замеченными. Однако мы во всех случаях пальпаторно определяем их на фоне фиброзных тканей, о чем подробно написано ниже.

Для установления функции глубоких вен у больных с многолетними венозными язвами и обширным фиброзным процессом, охватывающим нижнюю и среднюю треть голени, мы применяем с 1958 г. видоизмененную пробу Пертеса без жгута. Для этого у больного в положении стоя определяется степень напряжения описанных выше эластических выпячиваний кожи, соответствующих перфорационным венам. Затем ему предлагается быстро ходить в течение 3—5 мин. Если за это время выпячивания становятся мягкими — считается, что глубокие вены проходимы. Если выпячивания бывают плотнее исходного напряжения или без изменения, то отмечается нарушение функции глубоких вен. Данная проба построена на субъективных ощущениях и для правильной оценки требует навыка. Мы пользуемся этой пробой много лет и удовлетворены ее эффективностью, хотя на первый взгляд она может казаться сомнительной.

Для определения артериальной формы варикозного расширения вен, когда имеется постоянный сброс крови в вены, применяются различные клинические пробы. Самой простой и ориентировочной пробой является поднятие конечности больного в положении лежа. Если подкожные варикозные вены при этом слабо спадаются, то можно заподозрить заполнение их через артериовенозные анастомозы или непроходимость глубоких вен. Ригидность венозных стенок у больных с многолетними варикозными язвами затрудняет определение степени спадения подкожных вен.

Для уточнения диагноза можно применять пробу Пратта со шприцем. К наполненному физиологическим раствором шприцу присоединяется игла, и варикозная вена пунктируется. Если в шприц поступает алая кровь пульсирующей струей, то это указывает на наличие вблизи места пункции крупного артериовенозного анастомоза. При наличии мелких анастомозов пункционная кровь по цвету имеет сходство с артериальной. Оценка цвета крови является субъективной, поэтому при небольшой разнице в содержании кислорода могут быть ошибки.

Можно еще пользоваться сравнением венозного давления верхних и нижних конечностей при горизонтальном положении больного. В норме в этом положении у здоровых людей и при клапанной форме первичного варикозного расширения вен давление в верхних и нижних конечностях бывает одинаковым. В этом же положении при артериовенозном сбросе оно бывает повышенным в варикозных узлах голени и доходит до 150—300 мм вод. ст., хотя нормальное давление в это время в локтевой вене бывает в пределах 60—100 мм вод. ст. При разнице в 20 мм вод. ст. ВД в нижней конечности по сравнению с верхней считается повышенным (П. П. Алексеев, В. С. Багдасарьян, 1966; А. А. Вишневский, Н. И. Краковский, Р. С. Колесникова, 1967). Повышение венозного давления наблюдается при посттромбофлебитическом синдроме, о чем подробнее будет сказано ниже.

Содержание

Методы обследования вен (функциональные пробы и инст­рументальные методы)

Специальные методы исследования вен. При обследовании больных с заболеваниями вен используются функциональные пробы и инст­рументальные методы исследований.

Функциональные пробы. Все известные функциональные пробы под­разделяются на три основные группы:

  • пробы на клапанную недостаточность поверхностных вен;
  • пробы на клапанную недостаточность коммуникантных вен;
  • пробы на проходимость глубоких вен.

1. Пробы на клапанную недостаточность поверхностных вен (Броди — Троянова — Тренделенбурга, Гаккеибруха — Сикара, Шварца — Мак- Келинга — Хейердала):

а) проба Броди — Троянова — Тренделенбурга: больной в горизонтальном положении поднимает ногу: Поглаживая от стопы к паху, добиваются мак­симального опорожнения поверхностных вен. Пальцем или жгутом сдавли­вают большую подкожную вену в паху. Больной встает. Быстро снимают жгут и наблюдают за изменением рисунка подкожных вен. Результаты про­бы интерпретируются по четырем вариантам:

? нулевой результат — медленное заполнение вей снизу вверх (в течение 3 с до снятия жгута и отсутствие влияния снятия жгута на степень ее заполнения, доказывает состоятельность клапанов поверхностных и перфорантных вей;

? положительный результат — быстрое заполнение вен сверху вниз после снятия жгута. Свидетельствует о недостаточности клапанов большой подкожной вены;

? отрицательный результат — быстрое (за 5-10 с) заполнение большой подкожной вены, без увеличения степени ее наполнения после устране­ния сдавления в паху. Указывает на несостоятельность клапанов перфо­рантных вен;

? двойной положительный результат — быстрое заполнение большой подкожной вены и увеличение степени ее наполнения после, прекраще­ния сдавления в паху. Свидетельствует о сочетании недостаточности клапанов коммуникантных вен, устья и ствола большой подкожной ве­ны;

б) проба Гаккенбруха — Сикара: исследующий прикладывает руку к ве­не. Больного просят кашлянуть. При недостаточности клапанов ощущается толчок крови (положительный результат пробы);

в) проба Шварца — Мак-Келинга — Хейердала (перкусионно- пальпаторный тест): пальцы одной руки помещают в области расширен­ных вен. Указательным пальцем второй руки наносят толчки по большой подкожной вене в области овальной ямки. При несостоятельности клапанов рука ощущает толчки (проба положительная).

2. Пробы, выявляющие клапанную недостаточность коммуникантных вен (Пратта-2, Барроу — Купера — Шейниса, Тальмана, Фегана):

а) проба Пратта-2: при горизонтальном положении больного конеч­ность бинтуют эластичным бинтом снизу вверх, от стопы до паха. В верхней трети бедра под пупартовой связкой накладывают жгут, сдавливающий по­верхностные вены. Больной встает. Бинт постепенно снимают сверху вниз, накладывая следом второй бинт. В промежутках между бинтами определя­ют несостоятельные коммуниканты по выпячиваемым венам;

б) проба Барроу-Купера-Шейниса, при горизонтальном положении больного на приподнятую ногу накладывают три жгута в верхней трети бед­ра, над коленом и ниже коленного сустава. Больной встает. При несостоя­тельности коммуникантов в промежутках между жгутами видны набухшие вены;

в) проба Тальмана: при горизонтальном положении больного на при­поднятую ногу накладывают длинный широкий жгут из мягкой резины. Рас­стояние между витками должно быть не менее 5 — 6 см. Набухание вен на участке, ограниченном жгутом, указывает на наличие несостоятельных перфорантов. Жгут рекомендуется накладывать 2-3 раза, все время меняя его положение;

г) проба Фегана разработана для обнаружения дефектов в апоневрозе в месте прохождения перфорантов. В положении больного стоя на коже отмечают расширенные вены. Затем пациент ложится и приподнимает ногу. Ко­нечность пальпируют, определяют дефект в апоневрозе. Обнаруженные от­верстия прижимают пальцем. Больной встает. Поочередно отпуская пальцы, определяют, через какой перфорант появляется ретроградный кровоток.

Это интересно:  Варикоз на ногах у мужчин: серия видео по теме и как лечить

3. Пробы, выявляющие проходимость глубоких вен (Мейо — Пратта, Дельбе — Пертеса):

а) проба Мейо — Пратта (Пратта-1) — больному в гори­зонтальном положении производят бинтование всей ноги от пальцев до верхней трети бедра эластичным бинтом. Затем в паху накладывают ре­зиновый жгут, сдавливающий поверхностные вены. После этого пациент ходит 20 — 30 мин. При непроходимости глубоких вен возникают распи­рающие боли (проба отрицательная);

б) проба Дельбе-Пертеса (маршевая проба): в вертикальном положении больного на верхнюю треть бедра накладывают жгут. Пациент ходит в тече­ние 10 мин. При хорошей проходимости глубоких вен подкожные вены спа­даются в течение одной минуты (проба положительная). При непроходимости маги­стральных вен появляются распирающие боли, усиливается наполнение подкожных вен. Следует иметь в виду, что чувство тяжести, боль в ногах при выполнении пробы Дельбе-Пертеса могут быть обусловлены и несо­стоятельностью коммуникантных вен нижних конечностей.

Инструментальные методы исследования. Для определения объемной скорости венозного кровотока применяется ультразвуковая допплерография для анализа структуры венозной стенки- ультразвуковое сканирование вену в том числе и в двух проекциях; для исследования кожного кровотока — лазерная допплерография.

Функционально-динамическая флеботонометрия (флебоманометрия) дает оценку состояния глубоких вен. В основе метода лежит определение давления в венозной системе путем пункции вены тыла стопы (ранее пред­лагалась пункция пяточной кости). У здоровых давление в поверхностных венах равняется 100 — 120 мм вод. ст. Внутрикостное давление составляет 87 — 92 мм вод. ст.

При измерении давления в глубоких венах предварительно на ногу больного, лежащего на спине, накладывают эластичный бинт, который сдавливает поверхностные вены. Манометрию проводят в вертикальном положе­нии пациента с функциональными пробами Вальсальвы и мышечной нагрузкой (10 приседаний).

Контрастная флебография является наиболее информативным методом диагностики поражения венозной системы. Флебография выполняется для оценки состояния клапанного аппарата глубоких, коммуникантных и по­верхностных вен, для определения проходимости глубоких вен, Противопо­казаниями к флебографии служат непереносимость йодсодержащих препа­ратов, острые заболевания почек и печени. Различают прямую (внутривен­ную) и непрямую (внутрикостную) флебографию. Последняя в настоящее время практически не применяется. Внутривенная флебография может быть дистальной (восходящей) — пунктируется одна из вен стопы и проксималь­ной (ретроградной, тазовой) — чрескожная пункция общей бедренной вены, большой подкожной вены. Дистальная флебография дает информацию прежде всего о проходимости глубоких и состоянии клапанного аппарата коммуникантных вен. Проксимальная флебография позволяет определить и состояние клапанов глубоких вен.

При выполнении дистальной флебографии больной находится в верти­кальном положении. Голень ротирована кнутри на 45°. Для контрастирования магистральных вен достаточно 40 мл контрастного вещества (верографин, урографин, карднотраст и др.). У здорового человека вены нижних конечностей на рентгенограммах имеют гладкие, ровные контуры с хорошо выраженными клапанами и умеренным расширением просвета вен перед ними. Отсутствует сброс из глубоких вей в поверхностные вены. Глубокие вены хорошо и быстро опорожняются. Клапаны на флебограммах в фасной проекции видны наподобие двух синусов. В боковой проекции клапаны представлены булавоподобным расширением вены.

Радионуклидная флебография дает возможность изучить состояние ве­нозных сосудов путем инъекции в поверхностную или глубокую вену 10 — 15 мБк альбумина сыворотки человека, меченного Тс, в объеме 0,2 мл, с последующей графической регистрацией волны радиоактивности на том или ином уровне. Венозный отток от нижних конечностей по глубоким веноз­ным сосудам у здоровых длится 7,1 — 9,3 с.

Термография основана на регистрации инфракрасного измерения с по­мощью специального прибора термографа (термовизора), На термограммах расширенные вены, несостоятельные коммуниканты определяются в виде светлых участков на сером фоне.

Контактная электротермометрия кожных покровов проводится элек­тротермометрами (ТСМ-2; ТЭМП-1, ТЭМП-2 и др.). Метод дает информа­цию, о температуре кожных покровов конечностей.

Исследование мышечного кровотока с помощью клиренс-метода осно­вано на определении содержания 133Хе в крови после его внутримышечного введения (0,1 мл 133Хе активностью 1500 — 3500 кБк) в проксимальную часть передней большеберцовой мышцы. Клиренс изучается в состоянии покоя, физической нагрузки и ишемии нижней конечности (создание компрессии в нижней трети бедра). Клиренс 133Хе находится в прямой зависимости от ин­тенсивности мышечного кровотока и в покое составляет 1,6 — 2,8 мл /мин.

Изучение транскапиллярного обмена методом венозного градиента, по­лярографии, фотопигментометрии информирует о состоянии микроцирку­ляции в конечностях.

Эндоскопическое исследование вен (веноскопия) используется для опре­деления мест локализации больших венозных ветвей, венозных клапанов, коммуникантов, оценки состояния клапанов.

КТ и МРТ информативны в диагностике патологии магистральных ве­нозных сосудов, прежде всего полых вен, подключичные и подвздошных. Ценность методов возрастает при их усилении контрастированием венозных сосудов.

Для диагностики болезней вен применяются также лимфография, реовазография, капилляроскопия, осциллография и другие методы исследований.

Функциональные пробы, как метод диагностики флебологических болезней

Флебология — это специальный раздел сосудистой хирургии, который занимается варикозом и другими болезнями вен.

По данным Всемирной организации здравоохранения, проблемы венозных нарушений встречаются настолько часто, что входят в список «болезней цивилизации». Поэтому значимость этого направления в медицине неоспорима.

Функциональные пробы в флебологической практике

Чтобы определить причину болезни, связанной с венами, современная медицина использует функциональные пробы и инструментальные методы. Первый вид исследования широко используется в настоящее время и дает гарантированные результаты, опираясь на которые происходит дальнейшее лечение пациента.

Пробы и специфические симптомы дают возможность исследовать изменение показателей функций различных систем организма и, опираясь на данные об этих изменениях, оценить степень тяжести заболевания, нагрузку, реакцию организма на определённое воздействие, его компенсаторные возможности.

Функциональная проба призвана изучить реакцию определенной системы на воздействие какого-то фактора, чаще всего это физические нагрузки. Любые функциональные пробы начинаются с определения исходных данных исследуемых показателей венозной системы.

Затем сравнивают их с такими же показателями сразу или после воздействия определённого фактора и до состояния покоя. Эти данные и определяют характер и длительность лечебных мероприятий.

Если клиническая проба выполнена в соответствии с правилами и квалифицированным специалистом, то можно точно определить диагноз у большинства пациентов, имеющих патологии вен. Квалификация врача имеет большое значение, т.к. для взятия функциональных проб требуется специальный навык.

Все известные современной медицине функциональные пробы можно разделить на три категории:

  • для определения проходимости глубоких вен;
  • оценка клапанной недостаточности поверхностных вен;
  • изучение клапанной недостаточности коммуникативных вен.

Назначение каждой клинической пробы проводится с целью анализа венозного состояния какого-либо вида из вышеупомянутых категорий.

Оценка состояния глубоких вен

Клинические пробы на проходимость глубоких вен:

  1. Проба Дельбе-Пертеса или как ее еще называют маршевая. В процессе ее проведения изучается реакция вен, находящихся ниже жгута после активной пятиминутной ходьбы. Они могут спадать или наполняться, от этого зависит результат. Больной должен лечь на спину, чтобы подкожные вены были достаточно наполнены. Врач накладывает на бедро тугую повязку так, чтобы давление приходилось исключительно на подкожные вены. Пациент поднимается и начинает ходить или маршировать на протяжении пяти минут. По истечении положенного времени оценивается результат. Спадение подкожных вен означает, что глубокие в порядке. Если же наблюдается набухание подкожных вен, делается заключение о непроходимости глубоких. Однако набухание может свидетельствовать не только о заболевании, но и о неправильно проведенной пробе. Когда слишком сильно затянут жгут или имеются патологии стенок вены.
  2. Проба Мейо-Пратта считается полноценной только при условии достаточного артериального снабжения конечности, характеризующегося пульсацией на стопе. Больной располагается на кушетке лежа на спине и приподнимает ногу, чтобы опустошить поверхностные вены. Далее на бедре, возле складки паха, располагают фиксирующую повязку, призванную сдавить поверхностные вены. Затем полностью забинтовывают ногу, оставляя свободными только пальцы. Пациент должен ходить в такой повязке 30-40 минут. Если по прошествии указанного времени ощущается боль, особенно в области икр, то это показатель непроходимости.

Пробы, определяющие несостоятельность поверхностных вен

Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга считается наиболее распространенной.

Пациент лежит на спине, опорожняет вены поднятием ноги. Конечность поглаживается рукой от стопы к району паха, тем самым освобождая вены от крови. После этой процедуры вену занимают жгутом или надавливанием пальца в самом верхнем участке. Далее проводят пятнадцатисекундное наблюдение за пораженными венами, после того как больной стал на ноги.

Результат можно интерпретировать по четырем признакам:

  1. Отрицательный результат. Большая подкожная вена быстро заполняется кровью в течение 5-10 секунд и после устранения жгута её степень наполнения не увеличивается. Результат указывает на то, что клапана перфорантных вен несостоятельны.
  2. Нулевой результат. Если, независимо от снятия жгута, кровь заполняет вену постепенно и медленно, то можно говорить о том, что состоятельность поверхностных и перфорантных вен не вызывает сомнений.
  3. Положительный результат. Если после того, как пациент стал на ноги и ему сняли жгут, большая подкожная вена быстро наполняется, это говорит об общей недостаточности клапанов этой вены.
  4. Двойной положительный результат. Вена при этом заполняется быстро и после удаления жгута степень её наполнения увеличивается. Это свидетельствует о том, что большая подкожная и клапанная вена не в порядке.

Иные пробы этого плана:

  1. Проверка симптомаГаккенбруха-Сикара заключается в том, чтобы с помощью пальпации прочувствовать толчки во время того, когда пациент фиктивно кашляет. Кисть кладут на соединение бедренной и подкожной вены. В результате внутрикавальное и внутрибрюшное давление резко повышаются и под пальцами может ощущаться толчок. Если такой кашлевый толчок произошёл, то это указывает на недостаточность остиального клапана, проба считается положительной.
  2. ПробаШварца — Мак-Келинга — Хейердала, она же имеет название перкусионно-пальпаторного теста. По сути, проба Шварца и Мак-Келинга-Хейердала — это две различающиеся пробы. Они похожи, поэтому объединены в одну. По Шварцу больному нужно принять вертикальное положение, чтобы поспособствовать достаточному растяжению варикозных узлов. Специалист ощупывает место в верхней части бедра, где оканчивается большая подкожная вена и кладет ладонь в этом месте, а пальцами второй руки осуществляет лёгкие толчки вниз по узлам. Если толчки передаются – это недостаточность клапанов. Мак-Келинг и Хейердал предлагают действовать по схеме Шварца, но толчкообразные движения осуществлять в области овальной ямки, а вторая рука должна находиться выше голени или колен на пораженных венах.
  3. Тест Алексеева-Богдасарьяна проводится с помощью специального сосуда, напоминающего сапог. В верхней части он имеет кран для слива. Сосуд наполняется водой, не превышающей температуры 34 градуса. Вены ноги опорожняются, на участке паховой складки накладывается фиксирующая повязка. Ногу помещают в сосуд с водой. Жидкость, вытесненная под весом ноги, с помощью крана вытекает в измерительный сосуд. Измеряется её объём. Далее жгут снимают, кровь устремляется по венам вниз, соответственно, объём ноги увеличивается. Дополнительная жидкость опять вытесняется через кран. Длительность измерения составляет 15 секунд. Так определяется артериально-венозный приток. Объём артериального притока определяется через 20 минут. Проводят ту же процедуру, только под жгутом располагают тонометр с давлением 70 мм.рт.ст.

Оценка клапанной недостаточности коммуникативных вен

С этой целью берутся пробы:

  1. Тест Пратта-2 требует, чтобы больной лежал на спине. Вены должны быть опорожнены (путём поднятия ноги). Далее производят накладывание бинта, начиная процедуру от стопы. Немного ниже паховой складки на ноге располагают жгут. Пациент поднимается на ноги. Специалист располагает второй бинт сразу под жгутом, во время того, как нижний бинт постепенно снимают. Такая манипуляция проводится до самого низа. Просвет между двумя бинтами должен составлять 5-6 см. Если варикозные узлы на свободном участке быстро наполняются, это свидетельствует о несостоятельности клапанов коммуникативных вен.
  2. Проба Вальсальвы заключается во вдыхании воздуха через трубку, соединенную с манометром, на протяжении 15 секунд. Пациент при этом находится в положении лёжа на спине. При проведении такого исследования диаметр сосудов увеличивается почти на 50%.
    Если происходит ретроградное течение крови и давление в сосудах нижних конечностей увеличивается, то можно говорить о недостаточности клапанов вен.
Это интересно:  Уколы от варикоза вен на ногах – специфика процедуры

Диагностика при трофических язвах

Трофические язвы способны возникнуть из-за любых проблем с глубокими или поверхностными венами и сопровождаются венозной недостаточностью. Чтобы поставить диагноз, нужно установить болезнь, по вине которой и возникла язва. Это очень важно, поскольку лечение и прогноз во многом зависят от венозной патологии.

В случае этого заболевания, специалисты могут использовать пробы Броди-Троянова-Тренделенбурга и Шварца. Кроме того, применяется УЗДГ нижних конечностей и дуплексное УЗИ.

Используемые при тромбофлебите

В кровеносном сосуде может появиться тромб из-за проблем с оттоком крови или если стенка вены воспалена. Болезнь может поражать как поверхностные, так и глубокие вены.

Поэтому для диагностики применяют маршевую пробу, Мейо-Пратта, Шварца, Алексеева-Богдасарьяна, выявляются симптомы Хоманса и Мозеса.

Кашлевый симптом Гаккенбруха отчётливо характеризует тромбофлебит, т.к. при кашле возникает боль в ногах.

Пробы с целью определения венозной недостаточности

Венозная недостаточность характеризует первую стадию варикозного расширения вен. Болезнь может локализироваться в поверхностных, глубоких венах или в обеих.

Обследование включает 3 задачи: узнать о том, насколько расширены подкожные вены, проанализировать состояние глубоких (функциональное и анатомическое), определить, где расположены коммуникативные вены с несостоятельностью. Исходя из этих задач, выполняются любые пробы из вышеперечисленных, которые врач посчитает нужными провести.

Оценка состояния вен при подозрении на варикоз

При варикозе используют множество функциональных проб, но есть наиболее результативные. Чаще всего используются: проба Троянова-Тренделенбурга, Мейо-Претта, Дельбе-Пертеса, Пратта — 2.

Пробы для диагностики варикоцеле

Варикоцеле характеризуется патологическим состоянием вены семенного канатика в результате неправильного функционирования яичка. Изначально болезнь протекает бессимптомно и распознать её можно только с помощью пробы Вальсальвы. Иногда проводится кашлевый тест (проба Геккенбруха- СикаСикара).

Функциональные пробы могут допускать погрешности, поэтому специалисты используют на ряду с ними другие методы исследований, называющиеся «инструментальные» (ультразвуковое ангиосканирование, допплерография, радионуклидная и рентгеноконтрастная флебография, клиренс — метод и др.).

После клинических проб, показывающих степень клапанной недостаточности поверхностных, глубоких, коммуникативных вен и проведения других необходимых исследований, складывается окончательный анамнез. И только после этого может быть назначено индивидуальное лечение.

V. Венозная патология нижних конечностей

1. Функциональные пробы на проходимость глубоких вен, маршевая проба Дельбе-Пертеса и проба Пратта-1

2.Проба на несостоятельность клапанов : (Троянова-Тределенбурга, Гаккенбруха).

3.Проба на выявление коммуникантных вен: Пратта, трехжгутовая проба Шейниса.

ВРВ. Функциональные пробы состояния клапанов вен нижних конечностей.

О состоянии клапанного аппарата поверхностных вен позволяют судить проба Троянова —Тренделенбурга и проба Гаккенбруха.

Проба Троянова —Тренделенбурга.Больной,находясь в горизонтальном положении,поднимает ногу вверх под углом 45 °.Врач,поглаживая конечность от стопы к паху,опорожняет варикозно-расширенные поверхностные вены.После этого на верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут или сдавливают пальцами большую подкожную вену в овальной ямке у места ее впадения в бедренную.Больного просят встать.В норме наполнение вен голени не происходит в течение 15 с.Быстрое наполнение вен голени снизу вверх свидетельствует о поступлении крови из коммуникантных вен вследствие недостаточности их клапанов.Затем быстро снимают жгут (или прекращают сдавление вены).Быстрое наполнение вен бедра и голени сверху вниз свидетельствует о недостаточности остиального клапана и клапанов ствола большой подкожной вены,характерного для первичного варикозного расширения вен.

Проба Гаккенбруха.Врач нащупывает на бедре овальную ямку — место впадения большой подкожной вены в бедренную и просит больного покашлять.При недостаточности остиального клапана пальцы воспринимают толчок крови (положительный симптом кашлевого толчка).

Для оценки состоятельности клапанов коммуникантных вен используют пробу Пратта-2,трехжгутовую пробу Шейниса или пробу Тальмана.

Проба Пратта-2.В положении больного лежа после опорожнения подкожных вен на ногу,начиная со стопы,накладывают резиновый бинт,сдавливающий поверхностные вены.На бедре под паховой складкой накладывают жгут.После того как больной встанет на ноги,под самым жгутом начинают накладывать второй резиновый бинт.Затем первый (нижний)бинт снимают виток за витком,а верхним обвивают конечность книзу так,чтобы между бинтами оставался промежуток 5 —6 см.Быстрое наполнение варикозных узлов на свободном от бинтов участке указывает на наличие здесь коммуникантных вен с несостоятельными клапанами.

Трехжгутовая проба Шейнисапо существу является модификацией предыдущей пробы.Больного укладывают на спину и просят приподнять ногу,как при пробе Троянова —Тренделенбурга.После того как подкожные вены спадутся,накладывают три жгута в верхней трети бедра (вблизи паховой складки),на середине бедра и тотчас ниже колена.Больному предлагают встать на ноги.Быстрое наполнение вен на каком-либо участке конечности, ограниченном жгутами,указывает на наличие в этом сегменте коммуникантных вен с несостоятельными клапанами.Быстрое наполнение варикозных узлов на голени свидетельствует о наличии таких вен ниже жгута.Перемещая жгут вниз по голени (при повторении пробы),можно более точно локализовать их расположение.

Проба Тальмана— модификация пробы Шейниса.Вместо трех жгутов используют один длинный (2 —3 м)жгут из мягкой резиновой трубки,который накладывают на ногу по спирали снизу вверх;расстояние между витками жгута — 5 —6 см.Наполнение вен на каком-либо участке между витками свидетельствует об имеющейся в этом пространстве коммуникантной вены с несостоятельными клапанами.

Представление о проходимости глубоких вен дают маршевая проба Дельбе —Пертеса и проба Пратта-1.

Маршевая проба Дельбе —Пертеса.Больному в положении стоя,когда максимально наполняются подкожные вены,ниже коленного сустава накладывают жгут,сдавливающий только поверхностные вены.Затем просят больного походить или промаршировать на месте в течение 5 —10 мин.Если при этом подкожные вены и варикозные узлы на голени спадаются,значит, глубокие вены проходимы.Если вены после ходьбы не запустевают,напряжение их на ощупь не уменьшается,то результат пробы надо оценивать осторожно,так как он не всегда указывает на непроходимость глубоких вен,а может зависеть от неправильного проведения пробы (сдавление глубоких вен чрезмерно туго наложенным жгутом),от наличия резкого склероза поверхностных вен,препятствующего спадению их стенок.Пробу следует повторить.

Проба Пратта-1.После измерения окружности голени (уровень следует отметить,чтобы повторное измерение провести на этом же уровне)больного укладывают на спину и поглаживанием по ходу вен опорожняют их от крови.На ногу (начиная снизу)туго накладывают эластичный бинт,чтобы надежно сдавить подкожные вены.Затем больному предлагают походить в течение 10 мин.Появление боли в икроножных мышцах указывает на непроходимость глубоких вен.Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном измерении подтверждает это предположение.

Локализацию перфорантных вен с несостоятельными клапанами можно определить иногда путем пальпации дефектов в апоневрозе,через которые они перфорируют фасцию.Инструментальная оценка несостоятельности клапанов точнее перечисленных выше проб.

Функциональные пробы при варикозе

Появление ультразвукового дуплексного сканирования фактически полностью вытеснило проведение функциональных проб при подозрении на варикозное расширение вен. Шаговый тест, трехжгутовая, кашлевая и Вальсавы проба не требуют сложного оборудования, проводятся хирургом в рамках физического осмотра.

Суть и назначение функциональных проб при диагностике варикоза

Суть функциональных проб заключается в оценке нормальной гемодинамики, что позволяет сделать вывод о локализации и источнике проблемы. Некомпетентность перфорантных вен ведет к повышению гидродинамического давления. Обычно опорожнение глубоких вен происходит под действием мышечного насоса голени. Если клапаны перфорантов несостоятельны, то давление, создаваемое в глубокой венозной системе, передается в поверхностные вены. Все функциональные пробы изучают реакцию венозной системы на нагрузку:

  • оценивается исходное состояние визуально;
  • сравнивается с полученным результатом после теста.

Полученные данные быстро позволяют поставить диагноз, проверить эффективность лечения.

Пробы, используемые при варикозном расширении вен, разделяют на три категории, в зависимости от проверяемого компонента венозной системы:

  1. Пробы Геккенбруха-Сикара, Тренделенбурга, Шварца — определяют состояние клапанов поверхностных магистралей.
  2. Пробы Гаккенбруха, Тальмана, вторая от Пратта и жгутовая от Шейниса — оценивают состоятельность перфорантных вен.
  3. Проба Мейо-Пратта, Дельбе-Пертеса — направлена на глубокие вены.

Каждый тест, например, маршевая проба, оценивает реакцию поверхностных вен на различные ситуации — сжатие, сдавление, физические нагрузки.

Проба Вальсальвы

Маневр Вальсальвы — это специальная дыхательная техника, которую применяют для диагностики нарушений в автономной нервной системе и восстановления нормального сердечного ритма. Прием назван итальянским врачом 17-го века врачом Антония Марией Вальсальвой. Предполагается, что нужно сделать выдох при блокировке дыхательных путей. Упрощенный вариант маневра применяется для балансировки давления в ушах, чтобы убрать заложенность.

Гемодинамика маневра Вальсальвы

Во время принудительного выдоха при закрытой голосовой щели меняется внутригрудное давление, влияющее на венозный возврат, сердечный выброс, артериальное давление и сердечный ритм.

В первой фазе маневра Вальсальвы внутригрудное (внутриплевральное) давление становится положительным из-за сжимания грудных органов при сжатии грудной клетки. Усиливается внешнее сжатие сердца, сосудов и сердечных камер, уменьшая трансмуральное давление на стенки. Венозная компрессия сопровождается повышением давления правого предсердия, что препятствует венозному возврату в грудную клетку.

Понижение венозного возврата при сжатии камер сердца уменьшает предварительную нагрузку на фоне значительного давления внутри камеры. Согласно закону Франка-Старлинга, снижается сердечный выброс. Происходит сжатие аорты и повышается давление в сосуде. Но на второй фазе теста аортальное сбрасывается из-за падения сердечного выброса. Под действием барорецепторов меняется частота сердечных сокращений: на первой фазе уменьшается из-за роста давления в аорте, а во второй — возрастает.

При восстановлении дыхания давление аорты кратковременно понижается, поскольку исчезает сила внешнего натиска. Сердце рефлекторно начинает биться быстрее — это фаза третья. Повышается давление в аорте, возрастает сердечный выброс и снова замедляется частота пульса — фаза четыре. Аортальное давление увеличивается из-за воздействия на барорецепторы из-за возросшего сосудистого сопротивления.

Подобные изменения происходят всегда, когда человек пытается выдохнуть при сокращенных мышцах живота или рефлекторно задерживает дыхание, натуживается при хождении в туалет и поднимает тяжести.

Использование пробы при варикозе

Проба Вальсавы используется в клинической медицине, чтобы оценить венозный возврат при варикоцеле, абдоминальных грыжах, тромбозе глубоких вен. Тест применяется в дополнение к КТ и МРТ обследованию.

При варикозном расширении вен повышать внутригрудное давление нужно для того, чтобы заблокировать отток венозной крови от нижней части тела из нижней полой вены. Натуживание выявляет несостоятельность клапанов — заброс крови, который регистрируется датчиком УЗИ. Вдох приводит к снижению оттока венозной крови, напряжение — к прекращению, а выдох — к усилению подъема крови к сердцу.

Диаметр сосудов во время маневра Вальсавы повышается на 50%, что при недостаточности клапанов увеличивает давление и выявляет обратный заброс крови. Если клапаны состоятельны, то проба отрицательна. Аналогичным образом можно пальпировать подкожную вену. При появлении волны делают заключение о несостоятельности перфорантных или глубоких вен.

С помощью датчика УЗИ определяется патологический рефлюкс длительностью выше 0,5 секунд. Маневр используют для оценки сафено-феморального соустья, проксимального участка большой подкожной и общей бедренной вены.

Это интересно:  Цикорий: польза и вред для здоровья женщины и мужчины, показания

Применять натуживание можно не всегда. Проба не работает при слабом тонусе мышц живота, при лишнем весе, а также при отсутствии диафрагмального дыхания (проблема шейного отдела). Пробу модифицируют: при установленном на месте клапана датчике проводят форсированный выдох с одновременным надавливанием врача на брюшную стенку.

Проба Шварца

Проба Шварца была описана французским хирургом во второй половине XIX века. Помогает оценить состояние клапанов длинной и короткой подкожных вен. Пациент находится в положении стоя, чтобы узлы были растянуты. Для проведения теста пальцы правой руки устанавливаются по ходу длинной подкожной вены в проксимальной области бедра, где происходит соединение с глубокой бедренной веной. Затем легкими толчками простукиваются узлы вниз по ноге левой рукой. Если толчки ощутимы правой рукой, то фиксируется недостаточность клапанов.

Тест можно провести другим путем: пальцами правой руки нажимать на расширенные вены в проксимальной части бедра, а левой рукой — прощупывать вены нижней части ноги. Если импульс передается и прослушивается левой рукой с каждым нажатием, это подтверждает некомпетентность клапанов. В случае нормальной работы клапана толчок бы ощущался только в следующем клапане, поскольку венозный просвет ограничивается между ними. Иногда бывают трудности с обнаружением увеличенной вены в верхней части бедра, потому тест не всегда подходит пациентам с избыточным весом или глубоким расположением сосудов.

Можно применять вариант пробы, предложенный Мак-Келингом и Хейердалом. Толчкоподобные движения проводить в зоне овальной ямки, а другой рукой выслушивать их выше голени.

Проба Шварца не имеет отношения к одноименной формуле, связанной с определением объема конечной мочи, — примерно 1,5 литров или 1 мл/минуту. Оценивается скорость реабсорбции в канальцах, при которой обратно в кровь всасывается до 99% первичного вещества. Клубочки фильтруют до 180 литров в сутки. СКФ (клубочковая фильтрация) или клиренс креатинина рассчитывают по формуле Шварца. Нарушается перфузия почек при гиперальдостеронизме, повышенной выработке ренина при гипоксии у новорожденных.

Маршевая проба Дельбе Пертеса

Проба Пертеса — это методика физического осмотра с наложением жгута над проксимальной частью ноги. Пациента укладывают на кушетку, чтобы сосуды наполнились, и перетягивают только поверхностные вены. Потому давление не должно быть слишком сильным. Затем его просят походить 5 минут или выполнять подъемы на носочки. Маршевая проба предполагает активацию мышечного насоса для опустошения поверхностных магистралей. При существовании препятствия (тромбоза или рефлюкса) в системе глубоких вен, активация икроножно-мышечного насоса вызывает парадоксальное наполнение поверхностной венозной системы. Чтобы проверить результат, пациента укладывают на спину, а затем приподнимают ногу. Если варикомы, дистальные к жгуту, не исчезают через несколько секунд, необходимо провести исследование глубоких вен.

Маршевая проба от Дельбе-Пертеса ставится под сомнение многими специалистами, поскольку может давать ложно-отрицательный результат при наложении жгута как ниже, так и выше места блокировки. Ложно-положительный результат возникает при непроходимости перфорантных вен.

Носо-пальцевая проба

Среди тестов носо-пальцевая проба используется в неврологии, является координационной. Она определяет патологию мозжечка и не используется при варикозе. Проба предлагает коснуться отведенной рукой кончика носа с закрытыми глазами.

Проба Троянова-Тренделенбурга

При осмотре хирург отмечает расширенные вены на конечности, затем выполняется проба Троянова-Тренделенбурга. Пациент лежит на спине, а нога поднята на 60 градусов. Врач опустошает варикозные вены, поглаживая ногу от дистального до проксимального конца. Вокруг бедра располагается жгут. Затем пациенту предлагают встать.

Результаты сравниваются спустя 30 секунд:

  • Нулевой тест — отсутствие быстрого наполнения вен на протяжении 30 секунд со жгутом, так и после его снятия, клапаны глубоких, перфорантных и поверхностных вен компетентны.
  • Положительный тест — вены спадаются только после снятия жгута, значит, клапаны в поверхностных венах некомпетентные.
  • Двойной положительный — вены остаются вздутыми как со жгутом, так и после его снятия, значит, происходит дисфункция клапанов глубоких и перфорантных сосудов с рефлюксом по поверхностным сосудам.
  • Отрицательный тест — глубокая и перфорантная клапанная недостаточность фиксируется, если в течение 30 секунд вена быстро заполняется кровью, а после снятия жгута — отсутствует прирост заполняемости. Однако наполнение спустя 30 секунд при размещении жгута не указывает на компетентность перфорирующих сосудов.

Чем более неполноценны поверхностные вены, тем быстрее они заполняются кровью при тесте со жгутом. Оценивают скорость спадения и увеличения подкожных сосудов.

Проба Пратта

Существует несколько вариантов пробы. Самая простая из них заключается в том, что пациент лежа на спине сгибает ногу в колене, обеими руками захватывая голень и нажимая подколенную вену в проксимальном отделе. Появление боли указывает на тромбоз глубоких вен.

Второй вариант пробы Мейо-Пратта проводят при хорошей проходимости артерий, если пульс на стопе прощупывается. Пациент лежит на спине, поднимает ногу, опустошая вены. Возле паховой складки накладывают повязку, сдавливая поверхностные сосуды. Пациент ходит с фиксацией 30–40 минут. При появлении боли в области икр диагностируют непроходимость.

Третий вариант теста — Пратта-2 — также проводится в положении лежа. Вены опустошаются поднятием ноги. Эластичный бинт накладывают от стопы до паховой складки на ноге, затем затягивают жгут.

Пациент встает. Врач наматывает другой бинт сразу под жгутом, а второй развязывает. Бинты заменяют друг друга до дистальной части голени. Просвет между ними достигает 5–6 см, чтобы увидеть изменения варикозных узлов. При их наполнении фиксируют несостоятельность клапанов перфорантных вен.

Проба Гаккенбруха

Проба Гаккенбруха-Сикара, или кашлевая проба, заключается в активности диафрагмы, расслабление которой призвано усиливать венозный отток. Врач ставит руку на сафено-феморальное соустье, где заканчивается большая подкожная вена. Пациента просят кашлянуть несколько раз, чтобы врач выслушал появление пульсации. Повышение внутрибрюшного давления влияет на нижнюю полую вену. Если под пальцами произошел толчок, то это указывает на недостаточность клапана, соединяющего большую подкожную и глубокую бедренную вены — остиального.

Проба Шейниса

Трехжгутовая проба, которая называется тестом Шейниса, проводится в положении лежа. Изучается состояние перфорантных вен, которые обеспечивают отток из поверхностных сосудов в глубокие. Используется три жгута, которые накладываются у паховой складки, на уровне середины бедра и под коленом. Пациента просят подняться на ноги. Если вены набухают ниже наложенного жгута или выше того, что поочередно снимается начиная с нижнего, то это указывает на недостаточность клапанов конкретного участка.

Проба Алексеева

Первый вариант пробы Алексеева-Богдасарьяна с использованием сосуда в виде сапога предложен еще в 1966 году. Емкость, снабженная краном в верхней части, наполняется водой с температурой не выше 34 градуса. Сначала пациента укладывают и просят поднять ноги, чтобы освободить вены от крови. Затем на уровне паховой складки накладывают жгут или повязку. Пациент ставит ногу в сосуд, что приводит к вытеснению воды под весом. Объем вытекающей через кран жидкости измеряется с помощью стоящего рядом сосуда с делениями. Врач снимает жгут, позволяя крови заполнять вены, что увеличивает объем голени. Из сосуда вытекает еще немного жидкости на протяжении 15 секунд. Метод позволяет оценить артериально-венозный приток. Спустя 20 минут повторяют аналогичную процедуру, накладывая под жгутом манжету тонометра с давлением 70 мм рт.ст. За аналогичные 15 секунд определяют артериальный приток. Разница между двумя показателями называется объемом ретроградного венозного заполнения. Скорость заполнения рассчитывают делением объема на 15 секунд. Дальше определяют степень клапанной недостаточности по таблице:

  • первая — при объеме 11–30 мл и скорости 0,7–2 мл/сек;
  • вторая — 30–90 мл и 2–5 мл/сек;
  • третья — более 90 мл и выше 6 мл/сек.

Важно! Пробу Алексеева проводят только после положительного теста Троянова-Трепделенбурга.

Другой вариант пробы Алексеева начинается с измерения температуры тела между большим и указательными пальцами стопы. Затем пациент ходит. Если боль не возникает, то ходьба продолжается до преодоления дистанции 2000 метров. Обычно у больных с тромбозом икры начинают болеть спустя 300–500 метров. Выполняется повторный замер:

  • повышение температуры на 1,8–1,9 градуса свидетельствует о здоровье;
  • снижение температуры на 1–2 градуса — указывает на нарушение кровообращения.

Данный вариант пробы определяет состоятельность коллатерального кровоснабжения при тромбозе.

Лобелиновая проба Фирта-Хижала

Лобелиновая проба заключается во введении алкалоида (лобелина гидрохлорида) в вену на стопе. Вещество влияет на Н-холиновые рецепторы каротидных клубочков, вызывая возбуждение дыхательного центра. Предварительно ногу оборачивают эластичным бинтом, блокируя ток крови по поверхностным венам. Вещество вводится из расчета 1 мг на 10 кг веса пациента. Если препарат не вызывает кашель спустя 45 секунд, пациента просят походить и снова ждут 45 секунд. Вены считаются непроходимыми, если лоберин не поднимается к сосудам сердца. Если кашель появляется в положении лежа после снятия бинтов, то диагноз подтверждают.

Куянова пальцевая проба

Пациент стоит, врач сдавливает расширенную большую подкожную вену. Не разжимая пальцев, просит больного лечь на кушетку с ногой, поднятой на 60–80 градусов. Если глубокие вены непроходимы, то кровь быстро освобождает подкожную вену. Появляется борозда, будто от вдавливания кожи.

Иванова проба

Пациент лежит на спине, нога поднята для освобождения поверхностных вен. Врач определяет угол компенсации, который образуется между поверхностью кушетки и поднятой ногой. Пациента просят встать, дожидаются наполнения вен кровью. Затем среднюю треть бедра перевязывают жгутом. Пациент снова ложится на кушетку, поднимает ногу до угла компенсации. Вены начинают освобождаться. Если они спадаются быстро, то проходимость глубоких сосудов хорошая. Если проходимость нарушена, то вены остаются набухшими.

Другие пробы для диагностики варикоза

Существуют другие модификации проб. Тест Майерса предполагает захват и прижатие одной рукой врача большой подкожной вены к медиальному мыщелку бедра. Одновременно вторая рука находится либо на уровне паховой складки, либо на голени. Проводится удар по венам, расположенным выше и ниже. По силе тока крови судят о состоянии клапанов и устье сосудов. Динамическая проба Мэйо предполагает наложение жгута на уровне паха и бинтование ноги до стопы. При ходьбе на протяжении 30 минут появившиеся боли указывают на непроходимость сосудов. Тест Морнера-Окснера также подразумевает наложение трех жгутов при ходьбе, но в разных локализациях: вверху бедра, в середине и нижней части. Так можно уточнить участок с несостоятельными перфорантными и глубокими венами.

Однако к основному методу диагностики относится ультразвуковое дуплексное сканирование, использование контрастного вещества и цветовое картирование для определения венозного рефлюкса, тромбоза и варикозного расширения вен.

В статье использовались материалы с сайтов:

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock detector