Синдром педжета-шреттера (острый тромбоз подключичной вены)

Синдром Педжета-Шреттера – это острый тромбоз подключичной вены.

В 1960 году это заболевание было известно как синдром усилия, потому что оно связано с избыточной физической активностью человека.

Синдром часто возникает у спортсменов или у тех, кто занимающихся тяжким физическим трудом. Из-за нагрузки у этих лиц может произойти вены между первым ребром и ключицей.

Клиническая картина

Выделяют три стадии синдрома:

В клинической картине острого тромбоза подключичной вены можно отменить несколько довольно характерных симптомов:

  1. Самый важный признак синдрома – отек пораженной руки и верхней части грудной клетки на той стороне. Причем отек на руке выражен сильнее. У большинства пациентов с тромбозом, который локализован на 2-5см больше объема здоровой конечности. Реже встречается слабая отечность – 1-2см. Очень редко встречается распространенный тромбоз, который захватывает не только плечевые, но и предплечные вены – отечность выражена сильнее, порядка 6-8см. То есть в хронической стадии синдрома Педжета-Шреттера отек бывает всегда. При острой стадии заболевания отек отмечается примерно у половины больных. Примечательной характеристикой синдрома служит то, что при надавливании на отек пальцем отсутствует ямка. Это обусловлено расширением венозных и лимфатических сосудов, при котором жидкость из сосудистого русла переходит в подкожную клетчатку. С этим фактом часто связаны жалобы пациентов на ощущение напряжения, распирания, а также быстрой утомляемости и слабости в конечности.
  2. После отека вторым типичным признаком синдрома выступает подкожное расширение вен в плече и передней части грудной клетки. Этот симптом бывает только при хронической форме заболевания. В острой стадии он может быть выражен слабо или вовсе отсутствует.
  3. Еще менее постоянным симптомом выступает боль в руке. Причем в острой стадии она наблюдается только у половины больных, в хронической форме конечность болит еще реже. Такие пациенты больше жалуются на жжение, тяжесть, чувство распирания и похолодания в конечности.
  4. Редко, но бывает цианоз кожного покрова с меняющимся характером. В острой стадии он охватывает руку у половины больных. В хронической – цианоз пятнистой окраски только на кисти.
  5. Очень редкий симптом – онемение или другое проявление расстройства чувствительности.
  6. Могут быть также напряжены вены в локтевой ямке.

Постановка диагноза

Характерные визуальные признаки позволяют сразу диагностировать симптом Педжета-Шреттера.

В сомнительных случаях нужны инструментальные методы:

  1. УЗИ позволяет обнаружить факт сдавливания вен окружающими структурами.
  2. Флебография выявляет локализацию и другие характеристики процесса тромбирования, а также то, как развито коллатеральное кровообращение.

Прежде, чем купить лекарство Ангионорм: инструкция по применению, отзывы врачей и пациентов, советы по приему.

Современная и действенная профилактика тромбофлебита — основы питания, физических нагрузок и здорового образа жизни.

Лечение заболевания

Лечебная тактика зависит от течения заболевания. Для синдрома Педжета-Шреттера чаще применимо консервативное лечение, но иногда может понадобиться оперативное вмешательство.

Консервативное лечение

В острой стадии пациента кладут в стационар и применяют активную антитромботическую терапию.

В ее состав входят фибринолитики в первые 3-5 дней, антикоагулянты непрямого и прямого действия на протяжении 2-3 недель, антиагрегантные препараты. Одновременно назначают противовоспалительные нестероидные препараты.

Если у пациента гастрит или язвенная болезнь, препараты можно назначать в виде свечей. Обычный аспирин лучше заменить теми формами, которые растворяются в кишечнике. 1-2 месяца больные обязательно должны принимать препараты, которые улучшают лимфатический и венозный отток.

По показаниям могут назначать сосудорасширяющие препараты. Иногда может быть показана седативная и десенсибилизирующая терапия.

Режим выбирается исходя из состояния больного. Рука при ходьбе должна покоиться, поэтому ее обычно подвязывают. Лежа в постели руку приподымают выше уровня плеча.

С первого дня требуется бинтовать руку эластичным бинтом, но только если нет дискомфорта от бинтования или тотального тромбоза.

Статистика показывает, что у некоторых пациентов бывают повторные рецидивы заболевания. Поэтому всем пациентом, которые уже пролечились от синдрома, назначаются в целях профилактики антигистаминные препараты и проводятся регулярные курсы консервативной терапии.

Хирургическое лечение

Острый тромбоз подключичной вены требует хирургического вмешательства при сильном болевом синдроме на фоне тяжких нарушений венозного оттока, при невозможности пациента заниматься профессиональной деятельностью.

Целью оперативного вмешательства есть восстановление нормального кровотока в подключичной, плечевой и подмышечной вене.

При острой стадии болезни тромбэктомия, как восстановительная операция, оправдана в первые дни и даже часы появления симптомов.

Многие специалисты полагают, что делать тромбэктомию необходимо в первые 72 часа заболевания, пока тромб еще не зафиксировался в венозной стенке и может быть легко извлечен.

В хронической стадии острого тромбоза подключичной вены говорят уже о посттромботической болезни. На этой стадии реконструктивное оперативное вмешательство оправдано только когда наблюдается сегментарная окклюзия вен с ярко выраженным нарушением венозного оттока.

Хирурги должны иметь относительно свободный доступ к подмышечной и подключичной вене.

При синдроме Педжета-Шреттера самой удачной считается методика, которая была подробно разработана профессором Савельевым В. С. с соавторами еще в 70-ых годах. Данная методика предполагает делать разрезы параллельно и немного ниже ключицы.

Разрез кожных покровов имеет начало над грудино-ключичным сочленением, потом под острым углом к ключице проходит по контурам грудинно-ключичной борозды и завершается в передней части подмышечной линии (на 2,5 сантиметра выше верхней части подмышки).

Рассекается кожа, клетчатка под нею, большая мышца груди разделяется, а малая – отводится наверх. Вена под ключицей задействуется после рассечения подключичной мышцы и реберно-клювовидной связки.

Изложенный метод дает возможность сделать ревизию вены под ключицей по достаточной длине, которая содержит место первоначального образования тромба.

Операция, проведенная таким методом, дает самые наименьшие показатели по травмированию тканей, потому что ключица и мышцы не пересекаются.

Возможные осложнения

Если симптомы включают покраснение или посинение, ощущение тепла, резкую боль и припухлость в плече, то требуется срочное лечение – эти проявления могут закончиться легочной эмболией.

Для острого тромбоза подключичной вены характерным осложнением бывает синдром «грудного выдоха».

Вместо вывода

Вовремя сделанная диагностика и адекватное лечение синдрома Педжета-Шреттера дают очень хорошие результаты.

Лечение проводят в большинстве случаев консервативными методами.

В сложных случаях или если на протяжении двух месяцев медикаментозного лечения нет положительных результатов, может потребоваться хирургическая операция, направленная на увеличение венозного оттока.

В качестве трансплантатов используют ткани подкожной вены бедра.

Что такое тромбоз подключичной вены

Венозная тромботизация вызывает острое нарушение кровообращения благодаря тромбам, которые могут образовываться в глубоких магистральных или поверхностных сосудах любой части тела. В результате повышается не только давление в крупных венах, но нарушается питание более мелких сосудов и капилляров.

Самым распространенным считается тромбоз нижних конечностей, в верхней части туловища заболевание развивается намного реже.

Острый тромбоз подключичной вены, когда патология может распространиться на подмышечную и плечевую крупные артерии, нарушая венозный отток, возникает преимущественно в молодом возрасте, у людей, подвергающихся большим физическим нагрузкам.

  • Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
  • Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
  • Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту!
  • Здоровья Вам и Вашим близким!

В первую очередь в группу риска попадают спортсмены с развитой мускулатурой тела, а также люди, занятые физическим трудом с большой нагрузкой на правую или левую (левши) руку, в возрасте 20–30 лет.

Но развиться тромбоз может и после длительного сдавливания подключичной вены, что связано с неудобной позой во время сна, когда рука запрокинута за голову или длительно находится под туловищем. В этом случае в группу риска попадают люди, которые засыпают в алкогольном опьянении.

В медицине заболевание называется синдромом Педжета-Шреттера, по фамилии врача, впервые охарактеризовавшего данную патологию, или синдромом физического усилия. Находиться заболевание может в хронической и острой стадии.

Острая патология подразумевает легкую, среднюю и тяжелую формы развития, что при диагностике измеряется венозным давлением в миллиметрах водяного столба. Повышенное давление отмечается с первых дней заболевания, с развитием патологии оно снижается. Когда заболевание переходит в хроническую форму, в состоянии покоя гипертензия в конечности отсутствует, повышаясь только при умеренной физической нагрузке.

Многие больные вспоминают, что перед тем, как им был поставлен диагноз, они отмечали на протяжении длительного времени значительную усталость и утомляемость руки после физической нагрузки, что порой мешало выполнять даже бытовые обязанности.

Развитие патологии

Анатомически подключичная вена берет начало из подмышечной возле первого ребра, с двух сторон она снабжена венозными клапанами. Она не имеет крупных ответвлений, по которым к ней может притекать кровь.

Физическое напряжение мускулатуры плечевого пояса в сочетании с движениями сустава уменьшают размеры подключичного пространства, поэтому вена оказывается сдавленной между ребром и ключицей.

Развиться патология также может при переломе ключицы, когда костная мозоль неправильно сформировалась. На развитие тромбоза, как и в других частях тела, оказывает влияние показатель свертываемости крови, ряд заболеваний, вызванных генетической предрасположенностью.

К одной из патофизиологических особенностей можно отнести турбулентное движение крови в вене, когда локальный кровоток замедлен.

Провоцирующие факторы дают возможность вене пережить расширение на определенном участке, что создает условия для развития турбулентного кровотока в ней, который изменяет свойства эндотелия (внутреннего пристеночного слоя) сосуда.

Очень редко спровоцировать патологию может эмбола (сгусток крови), образовавшаяся в другом сосуде и мигрировавшая в подключичную вену. Редко также оторвавшийся тромб от сердечного клапана при бактериальном эндокардите превращается в эмболу.

Даже если это произойдет, то эмбола должна оказаться достаточно большой, чтобы произвести закупорку поверхностного или глубокого сосуда руки, прекратив венозный кровоток. Но закупорка эмболой более характерна для патологии нижних конечностей.

Тромботизация поверхностной вены верхней конечности благодаря умеренным симптомам может остаться даже незамеченной, потому что часто закупорка происходит медленно, давая возможность сформироваться добавочному руслу для кровотока.

Симптомы тромбоза подключичной вены

Важный диагностический критерий тромбоза подключичной вены – физическая нагрузка. Нарастание симптоматики происходит по мере повышения давления в венах, затем идет обратный процесс.

Заболевание характеризуется продолжительностью, что заметно отличает его от патологии нижних конечностей. В некоторых случаях коллатеральный (дополнительный) кровоток не может полностью компенсировать нарушенную циркуляцию крови, поэтому признаки заболевания сохраняются еще дольше, а само оно переходит в хроническую форму.

Определить патология тромбоза подключичной вены зачастую возможно без специального диагностирования благодаря выраженным симптомам:

  • Венозный рисунок поверхностных вен усиливается, что может увидеть даже сам больной на светлой коже. Вначале он заметен только в локтевой ямке, затем по всей руке. Чем больше тромб, тем сильнее расширяются вены, в которых нарастет венозное давление. В дальнейшем границы венозного рисунка соответствуют распространению отечности.
  • Боль имеет постоянный характер, что отличается от неврологического синдрома. Она становится все больше распирающей, пульсирующей и выраженной. Она проявляется не только на пораженном участке руки, но может охватить плечо, ключицу, верхние сегменты грудины и спины.
  • Мягкие ткани всей конечности отечны, поверхность руки выглядит глянцевой, плотной и напряженной, при надавливании на кожу ямки не образуются. Иногда из-за отека происходит нарушение артериального кровообращения, что ухудшает предполагаемый прогноз закупорки вены.
  • В пораженной области могут отмечаться покалывания или жжение, что характерно для неврологической симптоматики. Количество движений рукой уменьшается. Частота сухожильных рефлексов сначала увеличивается, а затем идет на спад.
  • Область кисти и предплечья имеет синюшный оттенок.
Это интересно:  Чулки для беременных от варикоза: особенности и преимущества использования, а также как правильно подобрать антиварикозные изделия?

Описание тромбоза наружного геморроидального узла вы найдете вот тут.

Для хронической стадии характерны умеренные проявления основных признаков патологии. Острый период дополнительно характеризуется резкими, стягивающими болями, ощущением распирания в руке, похолоданием, покалыванием и тяжестью в шее, под ключицей и подмышечных впадинах.

Боль может иррадиировать во всей руке, отдавая в плечо, создавая чувство напряжения, что выражается гипотонией мышечного тонуса. Отмечается повышенная восприимчивость руки к внешним раздражителям.

В дальнейшем рука в области кисти может принимать темно-синюю окраску после физической нагрузки, а по утрам в этом месте будет наблюдаться стойкая припухлость.

Если патология затронет подкрыльцовую и плечевую артерии, заболевание станет тяжелым. Отек тканей будет нарастать, что приведет к сдавливанию главных артерий, снижение пульса на лучевой артерии спровоцирует падение температуры конечности.

Артериальное кровообращение может нарушиться настолько, что приведет к гангрене. Наоборот, если острые симптомы начнут стихать, но полное выздоровление не наступит, заболевание перейдет в хроническую форму.

Диагностика

Врачам приходится чаще диагностировать тромбоз правой подключичной вены, которая у человека больше подвергается нагрузке. Зачастую врачу достаточно физикального обследования больного, но в некоторых случаях он может назначить дополнительные инструментальные методики.

Как правило, может быть назначено:

  • МРТ и рентген плечевого пояса;
  • допплерография подключичной вены;
  • рентгенография с использованием контрастного вещества;
  • УЗИ шеи и глубоких вен;
  • флебография;
  • компьютерная томография.

Хирургическое вмешательство проводится очень редко, только если пациенту грозит некроз тканей конечности, в случае резкого нарушения венозного и артериального кровотока

Для лечения тромбоза подключичной вены в большинстве случаев используются консервативные методики, оперативное вмешательство практически не применяется. Применять интенсивную терапию нет необходимости.

Также необязателен постельный режим, необходимость лишь обеспечить покой руки, дать ей возможность находиться в приподнятом положении.

Иногда используется компрессионный рукав. Если в течение 2–3 недель не начать консервативное лечение, тромб начнет рассасываться естественным образом, что предусмотрено защитными силами организма.

С помощью методик лечения можно добиться:

  • прекращения дальнейшего роста тромба;
  • фиксирования сгустка возле стенки сосуда;
  • купирования спазматических проявлений;
  • снятия отечности и воспалительного процесса;
  • восстановления кровообращения.

Методики лечения тромбозов глубоких и поверхностных вен любой части тела в основном не отличаются друг от друга. За счет того, что венозная система верхних конечностей более развита, кровообращение в них восстанавливается быстрее.

Антикоагулянты являются основными препаратами для лечения тромбозов вен нижних и верхних конечностей. Гепарин сочетают с Фибринолизином в отношении 1:2, потому что препараты способны усиливать терапевтический эффект друг друга.

Сначала проводится капельная терапия внутривенно, затем Гепарин вводится внутримышечно. На фоне лекарственной терапии в течение 3–5 суток проводится постоянно общий анализ крови для определения показателя ее свертываемости.

В дальнейшем проводится замедленная терапия антикоагулянтами также в течение 3–5 суток. Параллельно с Гепарином может быть назначена Никотиновая кислота, как активатор Фибринолизина.

К низкомолекулярным гепаринам, которые применяются в современной медицине, относится, например, Фраксипарин. Больной может проводить лечение препаратом в домашних условиях, его необходимо вводить в организм всего 2 раза в сутки на протяжении 10 дней.

Преимущества современных антикоагулянтов в том, что у них меньше побочных эффектов. В дальнейшем необходимо перейти на непрямые антикоагулянты.

С первых дней больному назначают:

13.4. Острый венозный тромбоз подключичных вен (синдром Педжета—Шреттера)

Синдром Педжета—Шреттера — это острый тромбоз подключичной вены. Его хроническую стадию иногда называют посттромбофлебитическим синдромом верхней конечности.

Первые сообщения о тромбозе подключичной вены относятся к 1875 г., когда J.Peget в опубликованной лекции привел описание 2 больных, у которых остро возникли явления нарушения венозного оттока из верхних конечностей. Автор расценил клиническую картину как проявление подагрового флебита. В 1884 г. L.Schrotter сообщил о подобном заболевании у маляра, которое началось остро во время работы. Было высказано предположение, что причиной его возникновения явилось повреждение глубокой вены конечности с последующей закупоркой ее тромбом.

Различные представления об эти-опатогенезе привели к тому, что заболевание описывается под разными названиями: тромбоз, флеботромбоз, первичный тромбоз, тромбоз от напряжения, тромбоз усилия, травматический тромбоз, спонтанный тромбофлебит. В связи с незнанием причин развития заболевания E.Hughes (1949) предложил называть его синдромом Педжета — Шреттера (П—Ш) по имени авторов, впервые описавших его. Частота данного заболевания составляет 13,6—18,6 % общего числа больных с острыми тромбозами полых вен и их магистральных притоков. Наиболее часто синдром П—Ш встречается в молодом возрасте, преимущественно в период от 20 до 29 лет, хотя известны случаи возникновения заболевания у детей и стариков. Данная патология чаще встречается у мужчин. Правосторонняя локализация процесса наблюдается значительно чаще (в 2—2,5 раза). Морфологической основой заболевания являются патологические изменения терминального отдела подключичной вены. Эти изменения обусловлены, по данным В.С.Савельева, хронической травматизацией вены и ее притоков в области реберно-ключичного промежутка и заключаются в утолщении венозной стенки, гипертрофии и ригидности терминального клапана вследствие ухудшения питания и замещения активных элементов венозной стенки соединительной тканью (рис. 13.3). Травмированная стенка вены рубцуется, развивается асептический (пристеночный или облитерирующий) флебит нередко с пристеночным тромбооб-разованием.

Заболевание чаще возникает в связи с физическим усилием в плечевом поясе. Вероятность развития тромбоза подключичной вены определяется не столько характером и интенсивностью усилия в плечевом поясе, сколько выраженностью морфологических изменений в данном венозном сегменте. Этим объясняется возможность появления симптомов заболевания как во время выполнения обычной работы, так и после сна.

Тромбоз подключичной вены возможен при установке в нее катетера на длительный срок (например, при проведении временного гемодиализа).

Патофизиология нарушений регионарной гемодинамики в венах верхней конечности. Гистологические исследования терминального отдела подключичной вены показали, что морфологические изменения стенки вены, приводящие к ее стенозу, по времени значительно предшествуют возникновению острого окклюзиру-ющего тромбоза. Наиболее грубые изменения вены располагаются обычно по задней ее стенке, в месте ее фиксации к I ребру. Первичный тромб, образовавшийся на месте повреждения подключичной вены, часто распространяется на аксиллярную вену, иногда — на вены плеча и наружную яремную вену, блокируя впадающие в них ветви или закупоривая их просвет на протяжении. Это приводит к быстрому развитию клинической картины заболевания, что проявляется в основном резким нарушением оттока крови из конечности.

Рис. 13.3. Анатомия реберно-подключичного угла. l — передняя лестничная мышца; 2 — ключица; 3 — реберно-подключичная связка; 4 — подключичная вена; 5 — подключичная артерия; 6 — 1 ребро.

Клиническая картина синдрома. В клинической картине синдрома П— Ш можно отметить ряд характерных признаков. Основной из них — отек пораженной конечности и в меньшей степени верхних отделов грудной клетки на стороне поражения. Важными особенностями заболевания являются острое начало и быстрое прогрессирование. Нередко больные отмечают, что без всяких видимых причин и предвестников, буквально на глазах, вся конечность отекает и становится цианотичной. Реже клинические проявления заболевания продолжаются в течение 2— 3 дней. Характерной особенностью отека при синдроме П—Ш является отсутствие ямки после надавливания пальцем, что связано с выраженной гипертензией в лимфатических и венозных сосудах дистальнее места закупорки с пропотеванием жидкости из сосудистого русла в подкожную клетчатку.

Наиболее часто больных беспокоят различные по характеру и интенсивности боли в конечности, в области плечевого пояса, усиливающиеся при физической нагрузке, а также слабость, чувство тяжести и напряжения.

Расширение и напряжение подкожных вен в ранние сроки заболевания отмечаются обычно в области локтевой ямки. В последующем, с уменьшением отека, расширенные вены наиболее выражены в области плеча и предплечья, плечевого пояса, передневерхнего отдела грудной клетки. У лиц с избытком подкожной жировой клетчатки расширение подкожных вен наблюдается реже.

В большинстве случаев окраска кожных покровов верхних конечностей бывает цианотичной, реже — ро-зово-цианотичной. При поднятии руки вверх синюшность уменьшается, а при опускании нарастает. По ходу аксиллярных, а иногда и плечевых вен в ранние сроки заболевания иногда пальпируется плотный, умеренно болезненный тяж.

Очень важным признаком синдрома Педжета — Шреттера является несоответствие между резко выраженными местными изменениями и общим состоянием больных. Температура тела обычно нормальная, общее состояние больных не страдает.

Классификация. Различают острую, подострую и хроническую стадию болезни, а также три степени тяжести венозной недостаточности.

До появления острых симптомов тромбоза у большинства больных отмечается продромальный период продолжительностью до нескольких лет, когда они при физической нагрузке испытывают чувство тяжести в руке, быструю ее утомляемость, иногда болезненность по ходу сосудистого пучка, синюшность кисти. Этим симптомы обусловлены прогрессирующим стенозом подключичной вены. Чем короче продромальный период, тем ярче выражена клиническая картина в остром периоде, так как не успевают развиться коллатеральные пути оттока. Интенсивность симптоматики зависит от темпа окклюзии магистрали, распространенности тромбоза и выраженности коллатерального кровотока. При I степени венозной недостаточности симптомы нарастают медленно, отек и цианотичность выражены слабо. Сохранена артериальная пульсация. Коллатерали хорошо компенсируют ограниченный тромбоз подключичной вены, флебогипертензия не превышает 30 см вод.ст. Функция конечности не нарушена. При II степени выражены отек, цианоз и болевой синдром, которые сопровождаются артериальным спазмом. Венозное давление составляет 40—80 см вод.ст. Флеботромбоз носит распространенный характер. Нарушена функция конечности. Для III степени характерно острое начало с резким отеком, болями и цианозом. Отмечаются артериальный спазм и связанное с ним онемение конечности. Венозное давление достигает 120—130 см вод.ст. Тромбоз распространяется в дистальном направлении на подмышечную и плечевую вены. Иногда появляются волдыри с серозным или геморрагическим содержимым. Через 1—3 нед симптомы острого тромбоза исчезают, менее выраженными становятся множественные подкожные коллатерали, и болезнь переходит в хроническую стадию с периодическими обострениями. Пораженная конечность остается умеренно утолщенной, сохраняются жалобы на быструю утомляемость, чувство распира-ния в ней. Полное выздоровление наступает редко. Прогноз для жизни благоприятный.

Это интересно:  Темно красные пятна на ногах

Диагностика. Внезапное возникновение отека, цианоза и онемения верхней конечности, связанное с физической нагрузкой, — основополагающие симптомы данной болезни. Тщательно собранный анамнез позволяет уточнить течение продромального периода.

На сегодняшний день приоритетными в диагностике являются ультразвуковые методы исследования. На основании данных допплерографии (изменение характера венозного сигнала) можно диагностировать нарушение проходимости данного сегмента. Значительно более информативным является дуплексное сканирование (ДС), позволяющее не только дать заключение о характере кровотока, но и провести в В-режиме прямую визуализацию просвета вены, выявить тромботические массы, а в более поздних стадиях заболевания оценить процесс реканализации. Точность методики превышает 90 %. Не-инвазивность и безопасность ДС позволяют использовать его неоднократно, не причиняя вреда пациенту.

Рентгенологическое исследование грудной клетки дает возможность выявить наличие анатомических особенностей реберно-подключичного пространства, внутригрудных воспалительных процессов.

Определение газового состава крови и скорости кровотока, кожная термометрия, флеботонометрия, лим-фография позволяют косвенно судить о нарушении венозного оттока, лимфотока и состоянии артериального кровоснабжения пораженной конечности, поэтому указанные исследования имеют лишь вспомогательное значение.

В начале заболевания в анализах крови патологии нет, позже можно отметить повышение СОЭ, лейкоцитоз. В коагулограмме — признаки гиперкоагуляции. При термометрии температура кожи пораженной конечности на 1,5—2 °С ниже, чем здоровой.

При капилляроскопии определяются дилатация, извилистость, мутный фон капилляров пальцев, что свидетельствует о веностазе и нарушении венозного оттока.

Флебографическое исследование дает подробную информацию о локализации и протяженности тромбоза подмышечных и подключичных вен, компенсаторных возможностях колатерального оттока крови, этиологии патологического процесса. Используют следующие варианты флебографии.

1. Пункция и введение контрастного препарата в v.basilica, при этом достигается контрастирование плечевой, подключичной и подмышечных вен.

2. Пункция и введение контрастного вещества в v.cephalica с предварительным наложением жгута на среднюю треть плеча для компрессии поверхностных вен. Недостаток данной методики — плохое контрастирование путей венозного коллатерального оттока.

3. Выделение и катетеризацию плечевой вены пораженной конеч ности. Отрицательная сторона дан ного варианта исследования заклю чается в возможности развития ост рого венозного тромбоза.

Ангиографическими признаками, характерными для синдрома Педжета—Шреттера, являются:

а) «ампутация» крупных вен на различных уровнях;

б) отсутствие контрастирования магистральных вен;

в) дефекты наполнения просвета крупных вен;

г) конусовидное сужение вен;

д) увеличение числа и калибра коллатеральных вен.

Дифференциальная диагностика. Ошибки в диагностике синдрома П— Ш встречаются довольно часто, так как ряд заболеваний имеет похожую клиническую симптоматику: тромбозы и тромбофлебиты периферических вен при сердечно-сосудистой недостаточности; химические и бактериальные тромбозы v. axillaris и v.subcla-via; тромбоз при опухолевых и Рубцовых процессах вблизи магистральных вен.

Наиболее частой локализацией тромбоза при сердечно-сосудистой недостаточности являются глубокие вены нижних конечностей; поражения v.axillaris и v.subclavia встречаются значительно реже. Данный вид тромбоза, как правило, диагностируется поздно, так как слабость в конечности и ее отечность связывают первоначально с основным заболеванием и общим состоянием пациента. Неподвижность больного способствует распространению тромбоза. Частым осложнением основного заболевания является эмболия легочной артерии.

Гиперемия кожи, болезненность над уплотненными венами, общая гипертермия, воспалительные изменения в анализах крови — основные симптомы химических или бактериальных тромбофлебитов после внутривенного введения лекарственных веществ, а также в результате инфицирования венозной стенки во время ее пункции. При этом виде тромбозов подключичной и подмышечных вен возможны осложнения в виде эмболии мелких ветвей легочной артерии.

Вторичные тромбозы данной локализации возможны при ранениях магистральных вен во время оперативных вмешательств (ятрогенные повреждения) с наложением пристеночных швов или их перевязкой, при окклюзионных и опухолевых процессах в зоне подключично-подмышечного венозного сегмента. Признаками тромбоза при ятрогенных повреждениях магистральных вен являются чувство напряжения и полноты, расширение поверхностных вен на стороне вмешательства, появление отеков после физической нагрузки.

Окклюзия магистральных вен верхних конечностей при опухолевых поражениях отличается от синдрома П— Ш тем, что тромбоз развивается постепенно и главным образом у лиц пожилого и старческого возраста в поздние стадии заболевания, когда опухоль распространяется на венозную стенку или компримирует магистральную вену. При этом характерны медленное развитие клинической симптоматики, отек конечности носит прогрессирующий характер с частым вовлечением лимфатических сосудов и нервов плечевого сплетения.

При дифференциальной диагностике синдрома П—Ш необходимо помнить о таких заболеваниях, как сирингомиелия, инфекционный неспецифический полиартрит. Сирингомиелия начинается внезапно, с появления чувства тяжести верхней конечности, отечности кисти и предплечья, изменения окраски кожных покровов. Однако эти симптомы быстро исчезают и появляются новые признаки заболевания: снижение чувствительности и ограничение подвижности в суставах, атрофия мышц.

При инфекционном неспецифическом полиартрите больные предъявляют жалобы на боли в верхних конечностях при движении, отмечается отечность кисти и предплечья. Отеки рыхлые и после надавливания пальцем оставляют ямку. При рентгенологическом исследовании выявляется остеопороз межфаланговых и лучезапястных суставов.

Лимфедема верхней конечности отличается хроническим течением, при этом никогда не наблюдается выраженных болей и цианоза. Причина лимфедемы — метастазы опухолей, рубцы после мастэктомии, гнойные воспаления конечности и подмышечной области, рожистое воспаление. Последнее проявляется умеренным отеком, болью, гиперемией, лихорадкой, ознобом.

Необходимо также проводить дифференциальный диагноз с распространенной флегмоной плеча и остеомиелитом.

Показания и принципы консервативной терапии. В острой стации консервативная терапия направлена на ликвидацию ангиоспазма, расширение коллатералей, уменьшение отека, обратное развитие образовавшегося тромба (тромболизис), профилактику дальнейшего распространения тромбоза, а также предупреждение развития осложнений и функциональных нарушений конечности.

В ранних стадиях заболевания достаточно эффективны фибриноли-тические препараты (фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа), которые назначают в виду внутривенных ин-фузий в течение 3—6 дней, однако лечение следует проводить осторожно, учитывая возможность геморрагических осложнений.

Наиболее эффективно выполнение регионарного тромболизиса через катетер, подведенный непосредственно к тромбу.

Местно применяют физиотерапевтические процедуры (коротковолновая диатермия, токи УВЧ, электрофорез трипсина). При гипертер-мической реакции проводят противовоспалительную и антибактериальную терапию.

В целом результаты консервативного лечения нельзя признать удовлетворительными, так как проходимость тромбированных вен, особенно подключичной вены, не восстанавливается. Степень нарушения венозного оттока и выраженность остаточных явлений при консервативном лечении зависят в основном от протяженности тромбоза магистральных вен, характера эволюции тромба и развития коллатералей.

Показания к тромбэктомии. При хронических нарушениях венозного кровотока и резко выраженных острых симптомах болезни показано хирургическое лечение. Оперативные вмешательства при синдроме Педжета — Шреттера делятся на две группы.

1. Операции, направленные на восстановление венозного оттока в верхней конечности:

б) венозная пластика (транс плантация венозного сегмента, шунтирование);

в) флеболиз в сочетании с иссе чением сухожильно-мышечных об разований в подключичной области (скаленотомия, иссечение реберно-клювовидной связки, подклю чичной мышцы).

2. Операции, направленные на улучшение венозного оттока из верх ней конечности:

а) устранение механических пре пятствий венозному оттоку (на пример, костных образований);

б) вмешательства на симпати ческой нервной системе (периарте-риальная и перивенозная симпатэктомия).

В острой стадии болезни при развернутой клинической картине операция показана на 3—4-й день заболевания после уменьшения отека и болей, но до организации тромбов и фиксации их к стенке сосуда. Выполняют «идеальную» тромбэктомию и восстанавливают кровоток. Фиксированные к венозной стенке тромбы и рубцово -деформированный клапан удаляют острым путем. Результаты тромбэктомии не всегда благоприятны из-за частых ретромбозов и рубцового сужения вены в области вмешательства. После тромбэктомии необходимо устранить причину хронической травматизации подключичной вены; с этой целью резецируют проксимальную часть подключичной мышцы, рассекают реберноклювовидную связку и переднюю лестничную мышцу, резецируют отросток I ребра или ключицы.

Рис. 13.4. Оперативные доступы (а, б) и схема операции (в) яремно-подключичного шунтирования с перемещением внутренней яремной вены в обход окклюзированного сегмента v. subclavia.

Показания к паллиативным и сочетанным операциям. В хронической стадии болезни или при невозможности адекватной тромбэктомии выполняют обходное шунтирование или венозную аутопластику после резекции измененного сегмента магистральной вены. Для обходного шунтирования используют наружную яремную вену (реже внутреннюю яремную) или, что предпочтительнее, сегмент большой подкожной вены. При использовании яремной вены ее пересекают и после лигирования дистального отдела перемещают по направлению к ключице и анастомозируют по типу конец в бок с проксимальным отделом подмышечной вены (рис. 13.4). При наличии противопоказаний к радикальной операции в хронической стадии заболевания производят резекцию тромбированной вены, что ликвидирует периферический спазм и способствует улучшению венозной гемодинамики.

Реабилитация и трудоустройство больных. Прогноз при синдроме П— Ш благоприятный для жизни, однако полного выздоровления не наступает. Осложнения заболевания в виде эмболии легочной артерии и венозной гангрены представляют исключительную редкость.

После операции больные нуждаются в длительном амбулаторном лечении с применением малых доз антикоагулянтов, спазмолитиков, ЛФК, физиотерапии, массажа. У большинства из них сохраняются остаточные явления венозной недостаточности конечности, и лишь часть больных возвращаются к прежней физической работе. Большинство неопери-рованных и оперированных больных нуждаются в переводе на более легкую работу, а часть из них — в установлении инвалидности.

Синдром Педжета — Шреттера (острый тромбоз подключичной вены)

Поражение подключично-подмышечного венозного сегмента не совсем правильно называется синдромом Педжета-Шреттера. Синдром Педжета-Шреттера — это острый тромбоз подключичной вены.

Большинство авторов указывают на преимущественное поражение правой верхней конечности. Правая рука поражается в 2-2,2 раза чаще, чем левая.

Начало заболевания большинство авторов связываютлибо с прямой травмой, либо с перенапряжением верхней конечности. Выделяют 3 стадии развития заболевания: острую, подострую и хроническую.

В клинической картине синдрома Педжета-Шреттера можно отметить ряд характерных симптомов. На первое место среди них следует поставить отек пораженной конечности и в меньшей степени — верхней половины грудной клетки на этой же стороне.

У большинства больных с тромбозом, локализующимся только в подключично-подмышечных венах, окружность отечных плеча и предплечья только на 2-5 см больше окружности здоровой конечности. При изолированной сегментарной окклюзии проксимального отдела или ствола подключичной вены отечность выражена еще меньше и разница в окружности составляет 1-2 см. В редко встречающихся случаях распространенного тромбоза, захватывающего плечевые вены и даже вены предплечья, отечность выражена гораздо больше, и разница достигает 6-8 см.

Таким образом, приведенные выше данные еще раз подтверждают постоянство такого симптома, как отек, при любых вариантах синдрома Педжета-Шреттера в его хронической стадии. При острой стадии среди первоначальных симптомов, по данным Kleinsasser (1949),отек отмечается только у 40% больных. Одной из харатерных особенностей отека при синдроме Педжета-Шреттера является отсутствие ямки после надавливания пальцем. Это, очевидно, объясняется резким наполнением и расширением лимфатических и венозных сосудов дистальнее закупорки и пропотеванием жидкости из сосудистого русла в подкожную клетчатку. Этим же, возможно, объясняется и почти полное отсутствие индурации подкожной клетчатки и других трофических кожных расстройств даже в тех случаях, когда заболевание длится многие годы. С указанной особенностью отека можно связать жалобы больных на чувство распирания, напряжения, повышенной утомляемости и слабости пораженной конечности.

Это интересно:  Варикоцеле и беременность после операции: можно ли зачать ребенка при недуге у мужчины

Вторым наиболее типичным клиническим признаком хронической стадии синдрома Педжета-Шреттера является подкожное расширение вен в области плеча и передней половины грудной клетки на стороне поражения. Этот симптом характерен только для хронической стадии заболевания, в острой и подострой стадиях он может быть выражен не столь отчетливо и не у всех больных. Данный признак также зависит от развития коллатеральной сети, обеспечивающей отток крови от пораженной конечности.

Следующим симптомом, уже менее постоянным, является боль в пораженной конечности. В острой стадии этот симптом наблюдается только у 50% больных, а в хронической стадии он встречается еще реже. Хотя почти всех больных беспокоит пораженная конечность, характер жалоб уже другой: болевой синдром уступает место чувству распирания, тяжести, жжения, повышенной утомляемости, похолоданию, т. е. ощущениям, зависящим в основном от специфического отека пораженной конечности.

Цианоз кожных покровов пораженной конечности наблюдается еще реже. Характер цианоза, а вернее, его распространение, также меняется. Если в острой стадии он захватывает всю верхнюю конечность у половины больных, то в хронической стадии цианоз выражен главным образом в дистальном отделе, преимущественно на кисти, причем чаще всего бывает пятнистым и редко сплошным.

К более редкимсимптомам синдрома Педжета-Шреттера следует отнести различные расстройства чувствительности: онемение, парестезии и т. п. Некоторые больные не замечают этих расстройств, и они определяются во время исследования. У части больных можно отметить расширение и напряжение вен в области локтевой ямки и предплечья; очевидно, это связано с повышением регионарного венозного давления в результате вышележащей окклюзии.

СИНДРОМ ПЕДЖЕТА-ШРЕТТЕРА. ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ТРОМБОЗА, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Синдро́м Пе́джета — Шрёттера (синоним: тромбоз усилия) — острый тромбоз глубоких вен плеча, который обычно возникает в подключичной или подмышечной венах.

Большинство авторов указывают на преимущественное поражение правой верхней конечности. Правая рука поражается в 2-2,2 раза чаще, чем левая.

Начало заболевания большинство авторов связываю тлибо с прямой травмой, либо с перенапряжением верхней конечности. Выделяют 3 стадии развития заболевания: острую, подострую и хроническую.

В клинической картине синдрома Педжета-Шреттера можно отметить ряд характерных симптомов. На первое место среди них следует поставить отек пораженной конечности и в меньшей степени — верхней половины грудной клетки на этой же стороне.

У большинства больных с тромбозом, локализующимся только в подключично-подмышечных венах, окружность отечных плеча и предплечья только на 2-5 см больше окружности здоровой конечности. При изолированной сегментарной окклюзии проксимального отдела или ствола подключичной вены отечность выражена еще меньше и разница в окружности составляет 1-2 см. В редко встречающихся случаях распространенного тромбоза, захватывающего плечевые вены и даже вены предплечья, отечность выражена гораздо больше, и разница достигает 6-8 см.

Таким образом, приведенные выше данные еще раз подтверждают постоянство такого симптома, как отек, при любых вариантах синдрома Педжета-Шреттера в его хронической стадии. При острой стадии среди первоначальных симптомов, по данным Kleinsasser (1949),отек отмечается только у 40% больных. Одной из харатерных особенностей отека при синдроме Педжета-Шреттера является отсутствие ямки после надавливания пальцем. Это, очевидно, объясняется резким наполнением и расширением лимфатических и венозных сосудов дистальнее закупорки и пропотеванием жидкости из сосудистого русла в подкожную клетчатку. Этим же, возможно, объясняется и почти полное отсутствие индурации подкожной клетчатки и других трофических кожных расстройств даже в тех случаях, когда заболевание длится многие годы. С указанной особенностью отека можно связать жалобы больных на чувство распирания, напряжения, повышенной утомляемости и слабости пораженной конечности.

Вторым наиболее типичным клиническим признаком хронической стадии синдрома Педжета-Шреттера является подкожное расширение вен в области плеча и передней половины грудной клетки на стороне поражения. Этот симптом характерен только для хронической стадии заболевания, в острой и подострой стадиях он может быть выражен не столь отчетливо и не у всех больных. Данный признак также зависит от развития коллатеральной сети, обеспечивающей отток крови от пораженной конечности.

Следующим симптомом, уже менее постоянным, является боль в пораженной конечности. В острой стадии этот симптом наблюдается только у 50% больных, а в хронической стадии он встречается еще реже. Хотя почти всех больных беспокоит пораженная конечность, характер жалоб уже другой: болевой синдром уступает место чувству распирания, тяжести, жжения, повышенной утомляемости, похолоданию, т. е. ощущениям, зависящим в основном от специфического отека пораженной конечности.

Цианоз кожных покровов пораженной конечности наблюдается еще реже. Характер цианоза, а вернее, его распространение, также меняется. Если в острой стадии он захватывает всю верхнюю конечность у половины больных, то в хронической стадии цианоз выражен главным образом в дистальном отделе, преимущественно на кисти, причем чаще всего бывает пятнистым и редко сплошным.

К более редкимсимптомам синдрома Педжета-Шреттера следует отнести различные расстройства чувствительности: онемение, парестезии и т. п. Некоторые больные не замечают этих расстройств, и они определяются во время исследования. У части больных можно отметить расширение и напряжение вен в области локтевой ямки и предплечья; очевидно, это связано с повышением регионарного венозного давления в результате вышележащей окклюзии.

Диагностика. Рентгенологическое исследованиепри болезни Педжета—Шреттера и ПТФС верхних конечностей позволяет исключить внутригрудинные процессы, ведущие к венозной закупорке. Кроме того, диагностическая ценность его состоит в возможности выявления шейного ребра, наличие которого некоторые исследователи связывают с возникновением непроходимости подключичной артерии.

Флеботонометрия имеет диагностическое значение. При синдроме Педжета—Шреттера венозное давление на пораженной конечности в зависимости от степени тяжести болезни может подниматься до 200—400 мм вод. ст. (в норме— не выше 150 мм вод. ст.).

Исключительно ценно для установления локализации тромбоза, протяженности его и степени развития коллатеральных путей оттока кровифлебографическое исследование.Оно выявляет ампутацию магистральной вены и отсутствие ее контрастирования, что характерно для всех случаев тромбоза подключичной, подмышечной и плечевой вен (- 7.107). Дефекты наполнения магистральной вены при болезни Педжета—Шреттера и ПТФС верхних конечностей являются частыми симптомами тромботической окклюзии вены и объясняются пристеночным тромбозом. Нередко вена перед местом окклюзии оказывается конически суженной циркулярным пристеночным тромбом (- 7.108). Множественные дефекты наполнения вены и неравномерность ее контрастирования весьма характерны для тромбоза большой давности с явлениями реканализации и острого пристеночного (неокклюзирующего) тромбоза подключичной вены. Характерным признаком венозной окклюзии наряду с одним или несколькими перечисленными симптомами являются множественные коллатерали, которые в виде сети сопровождают ствол магистральной вены, распространяясь в под- и надключичные области, на боковую поверхность шеи и подмышечную впадину.

Хирургическое лечение. Если функция конечности удовлетворительная или отсутствуют неприятные субъективные ощущения (боль, отек, парестезии и тяжесть в руке), хирургическое лечение не показано. Хирургическое лечение болезни Педжета—Шреттера и ПТФС верхних конечностей, применяющееся в клинической практике, складывается из тромбэктомии при болезни Педжета—Шреттера и венозной пластики в виде аутовенозного шунтирования при ПТФС. Кроме того, в обеих стадиях могут быть предприняты паллиативные операции: венолизис и иссечение различных экстравазальных образований, окружающих и сдавливающих подключичную и подмышечную вены. При необходимости ревизии подключичной вены в тех случаях, когда патологический процесс локализуется в пространстве между 1 ребром и ключицей и распространяется в сторону венозного угла, L. M. Me Cleery и соавт. (1961) рекомендуют комбинированный под- и надключичный доступ (- 7.109). Этот подход обеспечивает хороший обзор подключичной вены на всем протяжении. Однако существенным недостатком этого доступа является ломаная линия кожного разреза. Лучше использовать дугообразный разрез, начинающийся у медиального краягрудиноключично-сосцевидноймышцы на 2—3 см выше ключицы, пересекающий последнюю на границе внутренней и средней трети и заканчивающейся на 2—3 см ниже ключицы по передней подмышечной линии (см. — 7.109).

Тромбэктомия, к сожалению, еще не нашла широкого примененияиз-запреувеличения опасности последующих эмболий и повторных тромбозов. Длительное время сообщения о подобных операциях носили казуистический характер. Лишь в последние годы эта операция привлекает все большее число сторонников. Исследования ряда авторов [Бакулев А. Н. и др., 1967; Шалимов А. А., Сухарев И.И.,1984] показали, что при острых тромбозах подмышечной и подключичной вен тромбэктомия должна быть операцией выбора. Оптимальными сроками операции являются первые дни от момента развития клинической картины заболевания. Хирургическое вмешательство при остром тромбозе подключичной и подмышечной вен должно быть направлено на восстановление проходимости подключичной и подмышечной вен (тромбэктомия) и устранение факторов, определяющих первичную локализацию тромбозов подключичной вены в областиреберно-ключичногопромежутка (декомпрессия вены—рассечениереберно-клювовиднойсвязки, иссечение подключичной мышцы, иссечение деформированных клапанов). Только выполнение полного объема операции гарантирует радикальность предпринятого хирургического вмешательства.

Венозная пластика.При хронических венозных окклюзиях тромбэктомия невыполнима. Восстановление нарушенной гемодинамики у больных возможно при помощи пластических и реконструктивных операций, которые в последние годы применяют ряд хирургов [Клионер Л. И., 1969, 1984;

Клемент А. А и др., 1969; Введенский А.Н.,1979; Шалимов А. А. и др., 1984]. Клиническое применение нашли операции следующих видов: 1) шунт между подключичной или подмышечной венами (дистальнее места окклюзии) и яремной веной (внутренней) с использованием сегмента большой подкожной вены [Клионер Л. И., 1969] (- 7.110); 2) прямой анастомоз между наружной яремной веной и подключичной веной или подмышечной венами [Клемент А. А. и др., 1969 ]. Для лучшего и более длительного функционирования шунта Л. И. Клионер, А. А. Апсатаров (1971) стали применять при пластических операциях в хронической стадии синдрома Педжета—Шреттера дополнительное наложение дистальных временных артериовенозных свищей на верхнюю конечность обычно при помощиV-образнойканюли из набора Скрибнера. Свищ, как правило, накладывался между лучевой артерией и проходящей вблизи подкожной веной.

Консервативное лечение в острой стадии заболевания должно быть направлено на ликвидацию спазма сосудов, уменьшение отека конечности, предупреждение образования и распространения тромбоза.

Результаты.После пластических операций в хронической стадии синдрома Педжета—Шреттера в отдаленные сроки наблюдения до 12 лет А. Н. Введенский отмечает у ряда больных проходимость шунта и хорошие результаты операции. Данные Л. И. Клионера и соавт. (1984) свидетельствуют о том, что на отдаленных сроках наблюдения хорошие результаты после аутовенозного шунтирования наблюдаются у 33,3% больных.

В статье использовались материалы с сайтов:

«

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий