Варикозная болезнь вен нижних конечностей: классификация заболевания вен

Классификация варикозной болезни позволяет более четко и понятно описать все признаки патологии в индивидуальных случаях. Варикозное заболевание нижних конечностей – это одна из самых важных проблем, которой занимается Министерство здравоохранения.

Для этой болезни характерна высокая распространенность: в Соединенных Штатах Америки и на западе Европы более 20% всего населения страдает от многих разновидностей данной патологии. Это полиэтиологическое заболевание, возникающее из-за генетической наследственности, избыточного веса, неправильного распорядка дня и т.д.

Классификация заболевания

Варикозным заболеванием ног страдает преимущественно женский пол – в среднем 40%, и 20-25% всех мужчин.

Каждый год количество больных людей увеличивается на 2%. Чтобы можно было более точно понимать характеристику и степень тяжести симптоматики, ученые создали Международную классификацию варикозной болезни вен нижних конечностей, охватывающую много характеристик и аспектов патологии.

В 2000 году проходило совещание медицинских экспертов, где была утверждена упрощенная классическая квалификация.

Формы болезни

Всего существует 4 формы варикозной болезни ног.

К первой форме относят так называемый сегментарный варикоз, который имеет конкретную локализацию внутри дермы и не характеризуется дополнительными патологическими процессами.

Вторую форму представляет сегментарный варикоз, поражающий перфорантные или сегментарные вены, дополнительно сопровождающийся рефлюксом.

Третья форма варикоза нижних конечностей характеризуется распространенным обширным поражением перфорантных и поверхностных вен, сопровождается рефлюксом.

Четвертой форме характерно повреждение глубоких вен, патология осложняется рефлюксом.

Классификация СЕАР

Помимо клинических классов был добавлен еще этиологический, анатомический и патофизиологический. Завершили составление классификации СЕАР в 2004 году, на данный момент ею пользуются повсюду. Одним из главных минусов данной классификации считается ее объем, состоящий из 40 положений.

Клиническая классификация (С)

С помощью этой классификации описываются клинические характеристики больного.

  • бессимптомная венозная болезнь, никаких внешних признаков во время первичного осмотра не обнаруживается. Больные, как правило, жалуются на ощущение тяжести в ногах.
  • хорошо видно венозную сетку, возможно появление сосудистых «звездочек». Ночью могут возникать судороги в мышцах.
  • при первичном осмотре отмечается расширение вен.
  • стопы начинают отекать, отечность постепенно переходит на голени и лодыжки.

4а. На коже возникает венозная экзема.

4b. Появляются признаки липодерматосклероза.

  • Внешнее видоизменение дермы, представленное выше в списке и зажившая язва.
  • Начинается развитие стойких изъязвлений на коже.

А. Бессимптомное течение.

  • Возникает тяжесть в ногах, мышцы как будто «распирает».

Этиологическая классификация (Е)

Используется при необходимости этиологического описания патологии, чаще всего при хроническом венозном заболевании конечностей.

  • С. Врожденная болезнь.
  • Р. Первичная с невыявленной причиной.
  • S. Вторичная с выявленной причиной – посттромботическая, посттравматическая и др.
  • N. Не удалось установить первопричину болезни.

Анатомическая (А)

Варикозное расширение вен, классификация которого очень важна в анатомическом ключе, локализуется в единичной или множественных венозных системах.

Классификация варикозной болезни нижних конечностей

Классификация варикозной болезни вен нижних конечностей по стадиям раскрывает причину, клинику и тяжесть протекания процесса. Разработанная система CEAP выбирает, как минимум, четыре показателя для описания текущего состояния пациента. Подробная формулировка помогает отслеживать динамику болезни, проверять эффективность терапии.

О варикозной болезни нижних конечностей

Разделяют поверхностную и глубокую венозную сеть. Малая подкожная идет от ступни до колена, а большая подкожная — от ступни до паха. По наружным магистралям лишенная кислорода кровь попадает в глубокие ветви. Перфорантные вены проникают сквозь фасции, собирая кровь от суставов, мышц голени, и впадают в общую систему.

Подколенная вена впадает в бедренную вену в паховой области. Система пропускает до 5-10 литров крови в минуту, и клапаны предотвращают обратный ее ток. Под действием многих факторов клапаны в наружных сосудах становятся нефункциональными, давление в них повышается. Чаще всего страдают клапаны сафено-феморального и сафено-поплитеального перекрестков. Дисфункция перфорантных клапанов обуславливает возврат крови из бедренной вены, где мышечный насос прокачивает ее вверх. Длительная дисфункция клапанов поражает и глубокую сеть.

Классификация

Разработано множество классификаций варикозной болезни вен ног . В.С. Савельев выделяет в развитии патологии компенсацию, субкомпенсацию и декомпенсацию. Болезнь делят по распространенности и осложнению рефлюксами. Классификация CEAP принята во многих странах для описания клиники варикоза.

Формы болезни

При варикозе кровь не просто «застаивается», а начинает возвращаться или забрасываться обратно в поверхностные магистрали из-за несостоятельных клапанов. Явление называется рефлюксом, и разграничивает формы дисфункции:

  • внутрикожные сосудистые звездочки, локальное расширение без заброса;
  • локальный варикоз с вено-венозным сбросом по наружным и перфорантным сетям;
  • разветвленный варикоз с возвратом по перфорантам и наружным ветвям;
  • варикоз с забросом по глубоким магистралям.

Также классификация варикозной болезни нижних конечностей дифференцирует патологию по наличию жалоб:

  • компенсированная форма протекает без симптомов, иногда без выраженной недостаточности клапанов;
  • декомпенсированная форма выражается застойными явлениями, появлением тяжести, отеков, пастозности и трофических изменений.

Классификация СЕАР

Врачами применяется способ описания венозных дисфункций, который называется классификацией СЕАР. В прошлом многие считали варикозные изменения косметологическим дефектом, хотя в 80% случаев — это проблема, требующая медицинского вмешательства.

В 2013 году Национальным институтом здравоохранения и клинического мастерства (США) были опубликованы диагностические рекомендации для заболевания вен нижних конечностей по классификации с учетом нескольких факторов, согласно аббревиатуре:

  • С = клиника;
  • Е = этиология;
  • А = анатомические особенности;
  • П = патофизиология.

При использовании СЕАР важно помнить, что это только клинический результат. Ультразвуковое дуплексное сканирование поможет определить поражение глубоких вен, которое не всегда проявляется внешне.

Клиническая классификация

Клинические результаты, согласно CEAP, предусматривают 7 групп:

  • С0 — отсутствуют признаки патологии;
  • С1 — охватывает небольшие проявления варикоза, такие как сосудистые звездочки и ретикулярные вены.
  • С2 — распространенный варикоз без осложнений;
  • С3 — разветвленная сеть варикоза с отечностью лодыжек;
  • С4 — варикоз с покраснением, сухостью кожи;
  • С5 — трофические язвы, которые быстро заживают;
  • С6 — присутствуют язвы на момент осмотра.

Присутствие болей, тяжести, жжения принимается в расчет при постановке диагноза. Например, шифр C2S — значит, что у пациента есть распространенный варикоз подкожных вен с симптомами.

Этиологическая классификация

Вспомогательная классификация варикозной болезни по этиологии открывает информацию о происхождении заболевания — первичной или вторичной формы. Чаще всего варикоз имеет первичное происхождение, то есть, образуется из-за унаследованной слабости соединительной ткани и сосудистых стенок.

Вторично варикоз развивается в результате другой болезни. Например, если тромбоз глубоких вен провоцирует декомпенсацию наружных сосудов. Причиной выступает травма или хирургическое вмешательство (код ЕS). Первичная патология обозначается литерой P. Если причина неизвестна, тогда присваивается код ЕР.

При изучении этиологии варикозной болезни вен учитывается наследственная предрасположенность — дефекты соединительной ткани, а также другие факторы:

  • избыточный вес;
  • сидячий образ жизни;
  • запоры, дефицит полезных веществ в рационе и клетчатки;
  • беременность, гормональные нарушения, употребление оральных контрацептивов;
  • злоупотребление алкоголем и курение.

К перечисленным факторам можно отнести наличие варикоза у родителей и ближайших родственников. Остеопаты причисляют к факторам риска спазм диафрагмы, опущение внутренних органов.

Анатомическая шкала

Данный тип классификации определяет локализацию дисфункции:

  • поверхностные вены(AS);
  • глубокие вены(AD);
  • перфорантные вены (AP).

Можно выделить варикоз большой или малой подкожных вен, что указывает на клапанную дисфункцию и возврат крови по перфорантным ветвям из глубокого устья. При нарушении оттока из вен яичников и матки расширяются локальные сосуды, застаивается кровь в малом тазу.

Различают три типа варикозного расширения вен по анатомической классификации:

  1. Поверхностные сосуды (AS) ограничиваются телеангиэктазиями, ретикулярными венами. К ним относится большая подкожная (выше или ниже колена) и малая подкожная.
  2. Глубокие — включает нижнюю полую, подвздошные, тазовые (идущие от внутренних органов), бедренные, вены голени и мышечные ветви.
  3. Перфорантные разделяется на сосуды бедра и голени.

Патофизиологическая шкала

Согласно CEAP варикозное расширение вен классифицируется в зависимости от патофизиологии:

  • наличие рефлюкса (PR);
  • развитие обструкции (РО);
  • сочетание рефлюкса с обструкцией (PR, О).

Дополнительно выделяют два сценария развития венозного заброса:

  1. Варикоз с низким вено-венозным рефлюксом происходит при возврате крови глубоких вен голени в малую подкожную вену. Мышечные магистрали компенсируют нарушение оттока, что компенсируется разрастанием мускулатуры голени, болезненностью и отечностью.
  2. Варикоз с высоким вено-венозным рефлюксом возникает при клапанной дисфункции в месте впадения большой подкожной вены в бедренную. Болезнь компенсируется за счет нисходящих сосудов, симптомы развиваются медленно. Итогом также становится несостоятельность перфорантных вен голени.
Это интересно:  Что представляет собой кава-фильтр - фото, показания и установка

Если варикоз протекает без рефлюкса, закупорки, то ставится индекс N. Патофизиологическую картину можно оценить только после ультразвуковой диагностики.

Клиническая шкала

Для постановки диагноза собирается клиническая картина варикоза по перечисленным критериям, для каждого из которых необходимо проставить балл:

  1. Боль может отсутствовать (0 баллов), быть умеренной и не требовать обезболивания (1) или быть достаточно сильной, при которой пациент принимает лекарства (2).
  2. Отек — его степень проявляется отсутствием (0), незначительной степенью (1), выраженностью (2).
  3. Хромота (перемежающаяся хромота вследствие нарушенного оттока крови) также может отсутствовать (0), быть легкой (1) и сильной (2).
  4. Следующие два критерия касаются состояния кожи — пигментация и липодерматосклероз (отсутствует – 0, локально – 1, распространен – 2).
  5. Размер язвы учитывается при постановке диагноза: отсутствует (0), до 2 см в (1) и более 2 см в диаметре (2). Принимают во внимание длительность их заживления: отсутствие (0), до трех месяцев и более трех месяцев – по 1 и 2 баллу соответственно. Учитывается однократное и многократное появление язв, их количество – единичное и множественное, что также добавляет по 1 или 2 балла.

Клиническая шкала объединяет субъективные симптомы — то, как пациент оценивает собственное состояние, и объективные — те, которые показывает осмотр и дуплексное сканирование.

Шкала снижения трудоспособности

При выборе метода терапии врач обязан оценить, насколько заболевание отражается на качестве жизни:

  • 0 баллов ставят, если варикоз протекает бессимптомно;
  • 1 балл — при симптомах, которые не нужно купировать лекарственными средствами, они не влияют на трудоспособность;
  • 2 балла – больной отрабатывает восьмичасовой рабочий день, но при медикаментозной поддержке;
  • 3 балла – когда медикаментозные и поддерживающие средства не сохраняют трудоспособность.

Шкала является показанием для хирургического лечения. Варикозная болезнь вен не дает основания для получения группы по инвалидности.

Заключение

Введение единой классификации варикозной болезни нижних конечностей требуется для точной формулировки диагноза. Единая система обозначений помогает взаимодействию специалистов, отслеживанию динамики заболевания. Классификация СЕАР является наиболее подробной, но не используется полностью в клинической практике.

1.5. Классификация болезней вен нижних конечностей

I. Внутрикожный и сегментарный варикоз без патологического веновенозного сброса

II. Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам

III. Распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам

1 — синдром «тяжелых ног»

2 — преходящий отек

3 — стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема

Используя данную классификацию, легко сформулировать диагноз. Например:

III (трофические расстройства)

Нижняя полая вена

Характер поражения вен:

I. Клиническая классификация (С)

C0: Отсутствие симптомов болезни вен при осмотре и пальпации

C1: Телеангиэктазии / ретикулярные вены.

C2: Варикознорасширенные вены C3: Отек

C4a: Пигментация и/или венозная экзема

C5: Кожные изменения, указанные выше, и зажившая язва.

C6: Кожные изменения, указанные выше, и активная язва

A: Без симптомов

S: С субъективными симптомами (тяжесть, чувство распирание, судороги и др.)

II. Этиологическая классификация (E)

Еc: Врожденное заболевание

Еp: Первичное с неизвестной причиной

Еs: Вторичное с известной причиной: посттромботическое, посттравматическое и др.

En: Не удается установить причину заболевания

III. Анатомическая классификация (A)

    1. Телеангиэктазии и ретикулярные вены
    2. Большая подкожная вена выше колена
    3. Большая подкожная вена ниже колена
    4. Малая подкожная вена
    5. Изменение вен вне бассейна БПВ или МПВ AD: Глубокие вены
    6. Нижняя полая
    7. Общая подвздошная
    8. Внутренняя подвздошная
    9. Наружная подвздошная
    10. Тазовые — гонадная, широкой связки матки и др.
    11. Общая бедренная
    12. Глубокая бедренная
    13. Поверхностная бедренная
    14. Подколенная
    15. Вены голени — передняя и задняя большеберцовые, малоберцовая (все парные)
    16. Мышечные — икроножные, камбаловидные и др. АР: Перфорантные вены
    17. Бедра
    18. Голени

An: Нет изменений в венозной системе

IV. Патофизиологическая классификация

Pr,o: Рефлюкс + обструкция

Pn: Нарушений венозного оттока не обнаружено

V. Клиническая шкала (подсчет баллов)

Боль: 0 — отсутствие; 1 — умеренная, не требующая приема обезболивающих средств; 2 — сильная, требующая приема обезболивающих средств

Отек: 0 — отсутствие; 1 — незначительный/ умеренный; 2 — выраженный.

«Венозная хромота»: 0 — отсутствие; 1 — легкая/умеренная; 2 — сильная

Пигментация: 0 — отсутствие; 1 — локализованная; 2 — распространенная

Липодерматосклероз: 0 — отсутствие; 1 — локализованный; 2 — распространенный

Язва, размер (самой большой язвы): 0 — отсутствие; 1 — 2 см в диаметре;

длительность существования язвы: 0 — отсутствие; 1 — 3 мес;

рецидивирование язвы: 0 — отсутствие; 1 — однократно; 2 — многократно;

количество язв: 0 — отсутствие; 1 — единичная; 2 — множественные

VI. Шкала снижения трудоспособности

— бессимптомное течение

1 — наличие симптомов заболевания, больной трудоспособен и обходится без поддерживающих средств

2 — больной может работать в течение 8 ч, только при использовании поддерживающих средств

Для облегчения восприятия и использования этой классификации введены понятия «основной» CEAP и «расширенной» CEAP. Под первой понимается указание клинического признака с наибольшим значением, указание на причину, анатомическое указание на одну из трех венозных систем и указание ведущего патофизиологического признака. В расширенном варианте указываются абсолютно все показатели, которые имеются у данного больного. Кроме этого, в диагнозе желательно указывать клинический уровень обследования:

Также обязательно указывается дата проводимого обследования.

Таким образом, диагноз:

Варикозная болезнь. Варикозное расширение вен правой нижней конечности с рефлюксом по большой подкожной вене до коленного сустава и перфорантным венам голени.

ХВН 2. шифруется следующим образом:

Основной CEAP: C3, Ep, As, p, Pr

Несмотря на все положительные стороны, несомненно, отрицательной стороной классификации СЕАР является ее громоздкость. Очень тяжело, а порой и невозможно держать в памяти все ее 40 пунктов. В 2009 г. сотрудниками Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова была создана программа для персонального компьютера, работающая под MS Windows и позволяющая за 2—3 с зашифровать диагноз по данной классификации. Эта программа явилась основой для создаваемых программных комплексов, позволяющих автоматизировать работу флеболога и упростить статистические вычисления. Использование классификации СЕАР очень удобно при использовании компьютерной техники для обработки массивов данных. В эпидемиологических исследованиях использование единой методологии оценки тяжести ХЗВНК на основе классификации СЕАР позволяет стандартизировать полученные результаты наблюдений. Это крайне важно как в научном плане, так и чисто в практическом, например для планирования работы имеющихся и создающихся флебологических центров любой формы собственности.

Варикозная болезнь. Классификация и клиника

Клиника варикозной болезни достаточно характерна. Диагноз может быть поставлен при правильной оценке анамнеза и осмотра больного. Осмотр обнаженных до пояса обеих нижних конечностей следует проводить при хорошем освещении и вертикальном положении больного. У женщин варикозная болезнь встречается примерно в 2 раза чаще, чем у мужчин. Поражение правой и левой нижней конечности приблизительно одинаковое, но чаще (до 65%) заболевание бывает двусторонним. У большинства больных (от 75 до 95%) поражается большая подкожная вена, реже (около 20%) наблюдается сочетанное расширение системы большой и малой подкожных вен, и только в 3-5% случаев отмечены изменения системы малой подкожной вены.

Варикозное расширение вен может быть в разной степени выраженным и иметь различное строение, что обусловливает клиническую симптоматику. Целесообразно различать четыре типа строения расширенных подкожных вен. Магистральный тип характеризуется расширением основного ствола большой или малой подкожных вен при отсутствии выраженного расширения их притоков. Для рассыпного типа характерно сетевидное строение расширенных вен с множеством ветвей. Сегментарное расширение ветвей подкожных вен определяется на раннем этапе развития болезни. Смешанный тип наблюдается при сочетании магистрального и рассыпного типов строения венозной сети. Наиболее часто встречается смешанный тип.

Клиническая картина соответствует стадии заболевания. Считаем необходимым различать стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации или четыре степени венозной недостаточности.

Первая (I) степень характеризуется наличием умеренно выраженного варикозного расширения подкожных вен по ходу основных стволов или их ветвей без признаков клапанной недостаточности подкожных и коммуникантных вен. Больных могут беспокоить незначительные болевые ощущения в ноге, чувство тяжести, утомляемости при длительной нагрузке. Функциональные пробы указывают на удовлетворительную функцию клапанного аппарата вен, но наличие даже незначительного расширения подкожных вен свидетельствует о дезорганизации венозного оттока из пораженной конечности. Первая степень венозной недостаточности соответствует стадии компенсации заболевания.

При второй (II) степени варикозное расширение подкожных вен сопровождается несостоятельностью их клапанного аппарата, что устанавливается с помощью функциональных проб. Наряду с нарушением венозного оттока появляется функциональная недостаточность лимфатической системы конечностей, о чем свидетельствуют преходящие отеки стопы и голени. Отеки появляются после продолжительной нагрузки на ноги и исчезают за период ночного или дневного отдыха в горизонтальном положении. Болевые ощущения в ноге более выражены и могут носить постоянный характер. Вторая степень венозной недостаточности соответствует стадии субкомпенсации заболевания.

Это интересно:  Можно ли делать вакуумный массаж при варикозе

Для третьей (III) степени характерно выраженное варикозное расширение подкожных вен с несостоятельностью клапанного аппарата подкожных, коммуникантных и глубоких вен, что приводит к постоянной венозной гипертензии в дистальных отделах конечности. Последнее обстоятельство, как указывалось выше, является основной причиной нарушения микроциркуляции и развития трофических изменений. На голени появляются пигментация кожи и начальные проявления индуративного процесса. Отек стопы и голени, особенно в зоне трофических нарушений, может быть постоянным. Он обусловлен не только нарушением венозного оттока, но и органическим поражением лимфатической системы конечности и, как следствие этого, вторичным лимфостазом. Клиническая симптоматика при этой степени более выражена, жалобы больных отличаются большим постоянством и разнообразием.

Прогрессирование заболевания, расширение зоны трофических изменений, появление дерматита, экземы, язв свидетельствуют о развитии крайней — четвертой (IV) — степени венозной недостаточности. Третья и четвертая степени соответствуют стадии декомпенсации заболевания. Для этой стадии характерно нарушение не только местной, но и общей гемодинамики. С помощью баллистокардиографии можно выявить нарушение сократительной способности миокарда, которое наблюдается у 80% больных с декомпенсацией заболевания.

Определение клинической стадии, или степени венозной недостаточности, и типа строения расширенных подкожных вен имеет значение для выбора соответствующей лечебной тактики, так как в каждом конкретном случае лечение имеет свои особенности, а выделение степени венозной недостаточности представляется весьма важным для освидетельствования призывников и военнослужащих.

Международная классификация СЕАР (С — clinic, Е — etiology, А — anatomy, Р — pathophysiology) учитывает клинические, этиологические, анатомо-морфологические и патофизиологические аспекты хронической венозной недостаточности, но для практического пользования она слишком громоздкая, поэтому может быть использована в основном для оценки эффективности различных методов лечения хронических заболеваний вен при проведении стандартизованных научных исследований.

СЕАР — классификация

I. Клиническая классификация:

Стадия 0 — отсутствие симптомов болезни вен при осмотре и пальпации.

Стадия 1 — телеангиэктазии или ретикулярные вены.

Стадия 2 — варикозно расширенные вены.

Стадия 4 — кожные изменения, обусловленные заболеванием вен (пигментация, венозная экзема, липодерматосклероз).

Стадия 5 — кожные изменения, указанные выше, и зажившая язва.

Стадия 6 — кожные изменения, указанные выше, и активная язва.

II. Этиологическая классификация:

Врожденное заболевание (ЕС).

Первичное заболевание (ЕР) с неизвестной причиной.

Вторичное заболевание (ES) с известной причиной: посттромботическое, посттравматическое и др.

III. Анатомическая классификация:

Сегмент Поверхностные вены (AS):

1 — телеангиэктазии, ретикулярные вены

— большая (длинная) подкожная вена (GSV):

4 — малая (короткая) подкожная вена (LSV)

5 — немагистральная вена

Глубокие вены (АД):

6 — нижняя полая

10 — тазовые — гонадные, широкой связки матки и др.

15 — вены голени — передняя и задняя большеберцовые, малоберцовая (все парные)

16 — мышечные — икроножные, стопы и др.

Перфорантные вены (АР):

IV. Патофизиологическая классификация:

Рефлюкс + обструкция (PR, О).

V. Клиническая шкала (подсчет баллов):

0 — отсутствие; 1 — умеренная, не требук щая приема обезболивающих средств; 2- сильная, требующая приема обезболивающих средств

0 отсутствие; 1 — незначительный/умеренный; 2 — выраженный

0 — отсутствие; 1 — легкая/умеренная; 2 — сильная

0 — отсутствие; 1 — локализованная; 2 — распространенная

0 — отсутствие; 1 — локализованный; 2 — распространенный

Варикозная болезнь вен нижних конечностей: классификация заболевания вен

Классификация хронических заболеваний вен СЕАР: инструкция по применению

Точно составленное разделение больных на особые группы, во-первых, является основой диагностической и лечебной тактики. Любой врач, определив, к какому варианту относится случай заболевания у конкретного пациента, получает в руки и готовый алгоритм действий. Во-вторых, адекватная и детальная классификация, как правило, заслуживает одобрение специалистов из разных стран и становится общепризнанной. Ее используют и в практической работе и в научных исследованиях, публикацию результатов которых осуществляют на основе такой классификации. В итоге формируется общее информационное пространство, общий «язык», на котором «говорят» врачи, сформировавшие свое профессиональное мировоззрение в совершенно различных условиях и, порой, придерживающиеся совершенно различных взглядов. Единая классификация устраняет элемент непонимания из научных дискуссий и обеспечивает поступательное и быстрое развитие специальности.

В западных странах, особенно в Европе, наиболее активно использовали классификацию L. Widmer 2 , впервые представленную в 1978 г. [показать]

  • Стадия I. Отек, расширенные подкожные вены, corona phlebectatica.
  • Стадия II. Трофические расстройства кожи (гипер- или гипопигментация).
  • Стадия III. Зажившая или открытая трофическая язва.

В 1988 г. группа североамериканских исследователей, возглавляемая J. Porter 3 , публикует свой вариант разделения ХЗВ, который также достаточно широко используется в дальнейшем в клинической практике нашими зарубежными коллегами [показать]

  • Класс 0. Асимптомное заболевание.
  • Класс 1. Начальные проявления: отек лодыжек, тяжесть, локальные или распространенные вариксы без поражения глубоких вен.
  • Класс 2. Умеренные проявления: отек, гиперпигментация, фиброз, варикоз без поражения глубоких вен.
  • Класс 3. Выраженные проявления с различными трофическими нарушениями и вовлечением в процесс глубоких вен.

Мы привели лишь три наиболее известные классификации ХЗВ, но даже с первого взгляда видно, какими разными в один и тот же временной промежуток были подходы к диагностике венозной патологии и ее терминологической идентификации. Более того, счет существующих классификаций идет на десятки, поскольку едва ли не каждый достаточно авторитетный ученый или известная клиника предлагали свой вариант. Естественно, что никакого взаимопонимания между коллегами, рассказывавшими в статьях или докладах о своих научных и практических успехах, быть не могло.

Классификация получила название СЕАР. Это аббревиатура английских названий разделов — клинического (Clinical), этиологического (Etiologic), анатомического (Anatomic), патофизиологического (Pathophysiologic). В течение всего нескольких лет классификация СЕАР завоевала широкое признание специалистов всего мира. Совокупный практический опыт, с одной стороны, доказал ее жизнеспособность, с другой — выявил ряд недостатков, которые были устранены в новой редакции, относящейся к началу нынешнего столетия 5 .

На сегодняшний день классификация СЕАP выглядит следующим образом.

Если кроме объективных признаков заболевания обнаруживают субъективные (боли, тяжесть, утомляемость, зуд, жжение, мурашки, ночные судороги), к обозначению клинического класса добавляют букву S (симптоматическое течение). Если пациент не предъявляет жалоб, то используют букву А (асимптомное течение).

Статус пациента, описанный с помощью представленных терминов, не является застывшим. Динамика может быть как положительной (успешное лечение), так и отрицательной (прогрессирование заболевания), поэтому обязательно следует фиксировать дату установления диагноза. Кроме того, целесообразно указывать уровень диагностических действий:

  • LI — клиническое обследование ± ультразвуковая допплерография;
  • LII — клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование ± плетизмография;
  • LIII — клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование + флебография или флеботонометрия или спиральная компьютерная томография или магнитно-резонансная томография.

Рассмотрим прикладное значение классификации СЕАР на клиническом примере (рис. 1).

Пациентка М., 52 лет, обратилась к флебологу 21.03.2009 г. с жалобами на наличие варикозно измененных вен на левой нижней конечности, отеки дистальных отделов голени, боли и тяжесть в икроножных мышцах во второй половине дня. Выполнено ультразвуковое ангиосканирование: глубокие вены — без патологии, клапанная недостаточность большой подкожной вены, несостоятельность перфорантных вен. Формулировка диагноза согласно классификации СЕАР: C3S, Ep, As, p, Pr, 21.03.2009, LII.

Что делать в данной ситуации? У пациентки варикозная болезнь с поражением системы большой подкожной вены, сопровождающаяся типичным субъективным симптомокомплексом венозного застоя и отечным синдромом. Безусловно, показана компрессионная терапия: трикотаж 2-го компрессионного класса (чулок) или применение эластических бинтов средней степени растяжимости. Обязательна фармакотерапия, показанием к ней служат отек, боли и тяжесть в икроножных мышцах. Оптимальным вариантом будет микронизированная очищенная флавоноидная фракция (Детралекс) по 1000 мг (2 таблетки) 1 раз в сутки в течение 2 мес.

Очевидной кажется и другая, с хирургической точки зрения, возможно, самая важная рекомендация — оперативное устранение варикозного расширения вен, т.е. флебэктомия. Действительно, операция необходима, и, забегая вперед, скажем, что она была пациентке предложена и выполнена. Но давайте задумаемся, достаточно ли тех данных, которые отражены в диагнозе по СЕАР, для того чтобы определить хирургическую тактику? Ответ кажется столь же очевидным, как и необходимость операции: нужно удалить большую подкожную вену, ее варикозно-измененные притоки и лигировать несостоятельные перфорантные вены.

Между тем целесообразно ознакомиться с более подробным описанием изменений, которые были обнаружены при ультразвуковом ангиосканировании. Итак, «Большая подкожная вена несостоятельна только на бедре (от устья до середины бедра, до места впадения крупного варикозного притока), обнаружена также клапанная недостаточность перфоранта Додда в средней трети бедра, перфорантные вены на голени состоятельны». Эти сведения помогли нам выбрать оптимальный объем вмешательства: кроссэктомия, короткий стриппинг большой подкожной вены (только на протяжении бедра), лигирование доддовского перфоранта, мини-флебэктомия на голени и бедре.

Это интересно:  Лечебная диета и питание при запорах у взрослых и детей: рецепты на день, на неделю

Поверхностные вены:

  • Телеангиэктазии и/или ретикулярные варикозные вены.
  • Большая подкожная вена бедра.
  • Большая подкожная вена голени.
  • Малая подкожная вена.
  • Вены, не принадлежащие системам большой или малой подкожных вен.

    Глубокие вены:

  • Нижняя полая вена.
  • Общая подвздошная вена.
  • Внутренняя подвздошная вена.
  • Наружная подвздошная вена.
  • Тазовые вены: гонадная, широкой связки и др.
  • Общая бедренная вена.
  • Глубокая вена бедра.
  • Поверхностная бедренная вена.
  • Подколенная вена.
  • Вены голени: передние большеберцовые, задние большеберцовые, малоберцовые.
  • Мышечные вены голени.

    Учет подобных тонкостей очень важен в повседневной практике. Для того чтобы иметь возможность детально охарактеризовать клинический статус пациента, нужно использовать так называемый расширенный (advanced СЕАР) вариант классификации. От базового (basic СЕАР), который был представлен выше, его отличает указание того сегмента венозной системы, в котором обнаружены патологические изменения. Каждому гемодинамически значимому отделу венозного русла нижней конечности присвоено цифровое обозначение.

    Кроме того, в расширенном варианте классификации в клиническом разделе указывают не только самый выраженный объективный признак, но и все имеющиеся симптомы.

    Итак, полная формулировка диагноза в случае пациентки М. будет следующей: С2,3S, Ep, As,p, Pr2,17, 21.03.2009, LII. Здесь указаны все возможные характеристики, которые позволяют определить тактику лечения заболевания и набор методик для ликвидации его проявлений.

    Рассмотрим еще несколько примеров практического применения классификации СЕАР.

    Пациентка С., 42 года, обратилась к флебологу 20.02.2009 г. с жалобами на расширенные вены на обеих нижних конечностях. Беспокоят боли в икрах к концу рабочего дня, периодически возникающие зуд и жжение, отеков нет. При осмотре обнаружены телеангиэктазии на заднелатеральной поверхности обоих бедер и голеней (рис. 2). Эстетических проблем в связи с наличием «сосудистых звездочек» у пациентки нет.

    Проведена ультразвуковая допплерография, несостоятельности клапанного аппарата магистральных глубоких и поверхностных вен, а также перфорантов не обнаружено. В данной ситуации расширенный диагноз будет выглядеть так: С1S, Ep, As, Pr1, 20.02.2009, LI.

    Обратите внимание: уровень диагностических действий обозначен, как LI, поскольку мы использовали не ангиосканирование, а допплерографию. Тем не менее лечебную тактику можно определить и на основании полученных данных. Обязательным назначением станет флеботонизирующая терапия (микронизированная очищенная флавоноидная фракция — Детралекс — по 2 таблетки 1 раз в сутки в течение 2 мес). Курс лечения может быть повторен при возобновлении симптомов. Целесообразно назначение компрессионного профилактического трикотажа для использования в будние дни в холодное время года. Необходимости в проведении флебосклерозирующего лечения нет, поскольку наличие телеангиэктазий не беспокоит больную с косметической точки зрения. Следует обязательно рекомендовать регулярное диспансерное наблюдение (не реже 1 раза в 1-1,5 года).

    Больной К., 57 лет, дата консультации — 2.04.2009 г. Предъявляет жалобы на наличие варикозно-расширенных вен, потемнение кожи области позади медиальной лодыжки на левой нижней конечности (рис. 3). В 2006 г. развилась трофическая язва, которая была закрыта с помощью консервативного лечения. Беспокоят боли, тяжесть, утомляемость в икроножных мышцах к концу рабочего дня, ночные судороги, отек в дистальных отделах голени, появляющийся во второй половине дня.

    При осмотре обнаружено выраженное расширение вен в бассейне большой подкожной вены, гиперпигментация кожи за медиальной лодыжкой, пастозность тканей голени. Данные ультразвукового ангиосканирования: глубокие вены голени, подколенная, общая бедренная, подвздошные вены — без патологии. Клапанная недостаточность поверхностной бедренной вены, большой подкожной вены (на всем протяжении — от паха до лодыжки), малой подкожной вены в верхней трети голени и перфорантных вен медиальной группы (коккеттовских). Таким образом, у пациента диагностирована варикозная болезнь.

    Диагноз согласно базовому варианту классификации СЕАР: C5S, Ep, As,p,d, Pr, 23.10.2007, LII.

    Описание клинического случая с привлечением всех возможностей классификации будет выглядеть следующим образом: C2,3,4a,5S, Ep, As,p,d, Pr2,3,4,13,18, 2.04.2009, LII.

    Пациенту необходим компрессионный трикотаж (чулки) 2 или 3-го класса компрессии, прием микронизированной очищенной флавоноидной фракции (Детралекс; 2 таблетки в сутки не менее 2 мес). Целесообразны проведение сеансов переменной пневматической компрессии, лечебная физическая культура (плавание). Безусловно, показано хирургическое лечение. Оптимальным объемом операции будут кроссэктомия и удаление большой подкожной вены на всем протяжении, кроссэктомия и удаление малой подкожной вены в пределах измененного сегмента, лигирование несостоятельных перфорантных вен Коккетта из отдельных разрезов.

    Больная М., 63 года, обратилась в клинику 15.02.2009 г. Жалуется на боли и тяжесть в обеих голенях во второй половине дня, потемнение кожи голеней. Из анамнеза: 24 года назад перенесла тромбоз глубоких вен обеих нижних конечностей; окраска кожных покровов изменена в течение 10 лет, трофическая язва открывалась 3 года назад на левой нижней конечности. При осмотре: единичные телеангиэктазии на наружной поверхности обоих бедер, варикозного расширения подкожных вен не выявлено. Циркулярная гиперпигментация кожи в нижней и средней трети обеих голеней, слева отмечаются признаки индурации подкожной жировой клетчатки в нижней трети внутренней поверхности голени.

    Проведено ультразвуковое ангиосканирование: окклюзия нижней полой вены, окклюзия левой поверхностной бедренной вены, реканализация задних большеберцовых, подколенных, общих бедренных и наружных подвздошных вен с обеих сторон, реканализация правой поверхностной бедренной вены, клапанная недостаточность левой большой подкожной вены на всем протяжении и перфорантных вен голени с обеих сторон.

    Диагноз согласно классификации СЕАР: справа С1,4aS, Es, Ap,d, Pr1,7,9,11,13,14,15,18,o6; 15.12.2007, LII, слева C1,4b,5S, Es, As,p,d, Pr1,2,3,7,9,11,14,15,18,o6,13; 15.12.2007, LII.

    Пациентке рекомендованы ежедневное ношение компрессионных чулок 3-го класса, микронизированная очищенная флавоноидная фракция (Детралекс по 2 таблетки 1 раз в сутки по 3 мес), 2 раза в год местно на зону индурации для купирования воспалительного процесса — Лиотон1000-гель (по 2 раза в день в течение 1 мес 4-5 раз в год), переменная пневмокомпрессия, санаторно-курортное лечение. Целесообразность хирургического лечения в данном случае сомнительна. Лишь при безуспешности консервативных мероприятий, рецидивировании трофических язв можно поставить вопрос о проведении эндоскопической диссекции перфорантных вен.

    Обсуждение возможностей классификации СЕАР будет неполным, если не упомянуть об очень интересной форме ХЗВ — С0S, En, An, Pn. Так мы обозначаем случаи развития типичной субъективной симптоматики венозного застоя при абсолютно полноценной венозной системе. Речь идет об уже упоминавшихся флебопатиях (ортостатической, у беременных, гормонально индуцированной). Описать эту клиническую ситуацию можно только с использованием классификации СЕАР. Для устранения проявлений флебопатии применяют флеботонизирующую и компрессионную терапию.

    По нашему мнению, в настоящее время система разделения ХЗВ СЕАР является классификацией, максимально отвечающей запросам как врачей-практиков, так и исследователей. Ее, на первый взгляд, сложное построение и громоздкость лишь кажущиеся. При регулярном использовании в повседневной практике первое впечатление исчезает и заменяется пониманием того, что с ее помощью можно детально охарактеризовать клинический статус любого пациента, подробно фиксировать изменения в венозной системе и в спектре симптоматики на протяжении всего периода лечения и наблюдения за больным. Формулировка диагноза с применением расширенного варианта СЕАР позволяет определять оптимальный набор лечебных методик, как терапевтических, так и хирургических.

    На наш взгляд, целесообразно активное применение классификации СЕАР в работе отечественных лечебных учреждений. Вместе с тем особенности организационно-административного устройства российского здравоохранения диктуют необходимость учета ряда существенных деталей, касающихся именно практической лечебной деятельности 4 .

    Во-первых, при оформлении медицинской документации в поликлиниках и стационарах Российской Федерации от врачей законодательно требуют указания кода диагноза согласно Международной классификации болезней (МКБ). Несмотря на серьезные недостатки МКБ, можно провести некоторую корреляцию между ее формулировками, касающимися ХЗВ, и классификацией СЕАР (см. таблицу). В документах, имеющих важное юридическое или финансовое значение, использующихся при решении социальных, судебных задач или для предъявления в страховые компании, при формулировке диагноза следует использовать в первую очередь кодировку по МКБ. Описание клинического статуса пациента согласно классификации СЕАР может быть дано одновременно в качестве детализации диагноза.

    В статье использовались материалы с сайтов:

    »

  • Помогла статья? Оцените её
    1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
    Загрузка...
    Добавить комментарий

    Adblock detector