Симптомы и лечение тромбоза глубоких вен плеча (синдром педжета шреттера)

Венозный тромбоз — острое заболевание глубоких магистральных венозных сосудов, обусловленное развитием тромба в их просвете. Тромбы вызывает острое нарушение кровотока по глубоким магистральным венам, в результате чего ниже повышается внутривенозное давление, резко нарушающее транскапиллярный обмен.

Синдромом Педжета-Шреттераострый тромбоз проксимальных отделов подключичной вены с распространением его на подмышечную вену и вены плеча и нарушением венозного оттока в верхней конечности.

Синдром описан Peget, в 1875 г. и Schretter в 1884 г.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология. Тромбоз подключичных вен является довольно редкой патологией и возникает от разных причин. Развитию заболевания способствуют топографоанатомические особенности подключичной вены, расположенной в окружности костных и сухожильно-мышечных образований. Для представления о сути проблемы необходимо знакомство с анатомией подключичной вены и окружающих образований. Подключичная вена на уровне грудино-ключичного соединения с внутренней яремной веной образует плечеголовную вену. Подключичная вена начинается от первого ребра из подмышечной вены. В начале и в конце вена имеет клапаны. Идет в предлестничном пространстве, то есть кпереди от передней лестничной мышцы, которая отделяет её от одноименной артерии. Крупных притоков не имеет. При сильных напряжениях мускулатуры плечевого пояса, сочетающихся с движениями в плечевом суставе, уменьшаются размеры подключичного пространства и вена оказывается сдавленной между ключицей и I ребром. По большому счету, синдром Педжета-Шреттера является частным случаем синдрома торакального выхода. Иначе он называется апертурным синдромом или синдромом верхней апертуры грудной клетки, при котором возникает экстравазальное сдавление сосудисто-нервного пучка. Особенно благоприятные условия для нарушения оттока по подключичной вене, а следовательно, и тромбообразования возникают при высоком стоянии I ребра, гипертрофиях подключичной мышцы и мышечно-сухожильной части малой грудной мышцы.

Патофизиология. Основу патогенеза тромбообразования составляет триада Вирхова – нарушение эндотелия стенки вены, замедление кровотока и повышение свертываемости крови. В развитии тромбозов вен важную роль играет повреждение эндотелия сосудов на пораженной конечности, сопровождающееся выделением интерлейкинов, фактора агрегации тромбоцитов, который активирует тромбоциты и коагуляционный каскад. Поверхность эндотелия приобретает повышенную тромбогенность и адгезивность. В результате перечисленные факторы на фоне замедленного или турбулентного кровотока приводят к образованию тромба. Формированию тромба также способствует тканевый тромбопластин, который в избыточном количестве поступает из поврежденных тканей в кровеносное русло. Окклюзирующий тромб ведет к острому нарушению кровотока во всей конечности. Ниже значительно повышается внутривенозное давление, передающееся на микроциркуляторный аппарат. Флотирующий тромб (может быть в виде головки окклюзирующего тромба) фиксирован лишь в одной точке, плавает в просвете сосуда, не вызывая блокады кровотока. В момент физических напряжений возможен отрыв.

Гипертензия в венах конечности наиболее выражена в первые дни заболевания, а по мере развития коллатерального оттока крови и реканализации тромбированного участка вены она постепенно снижается. В хронической стадии заболевания в состоянии покоя гипертензия в венах больной конечности выражена умеренно, но недостаточность оттока крови отчетливо выявляется при мышечной нагрузке.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Синдром Педжета–Шреттера-Кристелли наблюдается преимущественно у людей в возрасте 20–40 лет с хорошо развитой мускулатурой, занимающихся спортом или тяжелым физическим трудом, часто поднимающими тяжести, с неправильной осанкой. Кроме того, наблюдается при патологии костей — добавочном шейном ребре, экзостозах (разрастаниях костной ткани) шейных позвонков, большой костной мозоли после перелома ключицы, сами переломы могут провоцировать острую или хроническую травматизацию подключичной вены в реберно-ключичном промежутке. Длительное сдавление вены наблюдается при вынужденном положении верхней конечности во время сна, когда голова лежит на плече. Причинами образования тромбов в подключичной вене называют несколько факторов. В российской флебологии приоритет признается за длительной постоянной травматизацией вены в реберно-ключичном промежутке. Развивается утолщение вены в этом месте, при постоянном нарушении трофики вены, нарушении питания через собственные сосуды, так называемые vasa vasorum. Создаются условия для турбулентного движения крови и изменения свойств эндотелия сосуда. При наличии производящего фактора — физической нагрузки в вене возникает тромбоз. В некоторых случаях, при детальном выяснении анамнеза часть больных вспоминает о периодически возникающей на протяжении последнего времени или даже нескольких лет тяжести в пораженной конечности при физической нагрузке и быстро наступающей утомляемости руки, мешающей выполнению обычной работы и порой бытовых обязанностей. Возможны также болезненные ощущения по ходу сосудистого пучка, появление темно-синей окраски кисти после напряжения конечности и неожиданное, особенно по утрам, припухание последней с парестезиями или смешанным чувством слабости и своеобразного томления и набрякшими поверхностными венами.

Основными клиническими признаками острого тромбоза подключичной вены являются: выраженный отек, цианоз, напряжение и расширение подкожных вен верхней конечности и плечевого пояса соответствующей стороны (чаще справа), боли. Появлению этих симптомов обычно предшествует значительная физическая нагрузка. В остром периоде окклюзии подключичной вены часто отмечаются резкие, стягивающие боли, ощущение выпирания, похолодания, покалывания и тяжести в шее, надключичной, подключичной и подмышечных областях (иррадиирующие по всей верхней конечности, как это наблюдается при невралгии плечевого сплетения), болезненность нервно-сосудистого пучка в подмышечной, подключичной области и плеча с положительным симптомом натяжения. Отмечаются гиперестезия с гипериатическим оттенком от ключицы до сосковой линии, переходящая в гипестезию в дистальной части верхней конечности, ограничение активных движений в ней из-за болей, гипотония мышц руки. Сухожильные и периостальные рефлексы вначале повышены, а в дальнейшем снижаются.

Отек характеризуется плотностью и отсутствием ямок при надавливании. Нередко он захватывает не только руку и плечевой пояс, но и переходит на верхнюю половину грудной клетки.

Расширение и напряжение подкожных вен в ранние сроки заболевания заметно лишь в области локтевой ямки. Впоследствии локализация расширенных вен соответствует границам распространения отека.

Цианоз кожных покровов наиболее выражен в области кисти и предплечья.

При распространении тромбоза на подкрыльцовую и плечевую вены течение заболевания становится тяжелым. Нарастающий отек тканей в ряде случаев ведет к сдавливанию артериальных стволов, вследствие чего ослабевает пульс на лучевой -артерии и снижается температура конечности. Нарушения артериального кровообращения иногда настолько значительны, что возникает опасность развития гангрены.

После стихания острых явлений наступает обратное развитие клинической картины. Однако у некоторых больных полного регресса симптомов заболевания не происходит, что позволяет выделить хроническую стадию синдрома. В хроническом периоде отмечается уменьшение болевого синдрома и отека руки, обнаруживаются гипотония мышц, парез руки (преимущественно кисти). Обнаруживается выраженная гипестезия в верхней части груди и на руке, усиливающаяся в дистальном направлении; сухожильные и периостальные рефлексы снижены или не вызываются. При повторных движениях руки неврологические симптомы усиливаются, и иногда выявляются ранее отсутствовавшие симптомы. В хроническом (и в остром) периодах в руках отмечаются вегетативно-сосудистые нарушения. Н. К. Боголепов полагает, что в острой стадии в основе патогенеза неврологической симптоматики лежат венозный застой, гипоксия, периваскулярный отек и увеличение концентрации СО2 в венозной крови. Д. И. Пронив (1966) в развитии клинического комплекса синдрома придает значение трансневральной, или реперкуссионной теории (синдромы поражения нервной системы при тромбозе подключичной вены детально описаны Н. К. Боголеповым и Ф. Т. Абдухакимовым в 1966 г.).

Диагностика острого тромбоза подключичной вены в большинстве случаев не представляет трудностей. Она основывается на указанных выше симптомах и на частой связи заболевания с физической нагрузкой.

При появлении сиптомов острого тромбоза подключичной вены как правило сразу же производят ультрозвуковую диагностику (ультразвуковую доплерогравию, дуплексное сканирование). Как правило, глубокие вены верхней конечности и шеи хорошо доступны для ультразвукового исследования. Некоторые сложности возникают при сканировании подключичной вены, поскольку достаточно большая глубина ее расположения и близость костно-суставных образований зачастую не позволяют осуществить компрессию сосуда датчиком. Поэтому в некоторых случаях приходится ориентироваться только на результаты цветового картирования кровотока. Помощь в определении тромботического поражения этой вены может оказать и отсутствие фазных движений ее стенок, несинхронных с пульсацией стенок артерии. При наличии признаков замедления кровотока в подключичной вене необходимо попытаться осмотреть наиболее проксимальный отдел ее, где локализуется клапан, который обычно является местом первичного тромбообразования, для исключения сегментарного тромбоза этого участка. Это можно осуществлять как из подключичного, так и из надключичного доступа.

Ценным методом исследования, позволяющим судить о локализации и распространенности тромбоза, о степени развития коллатеральных сосудов, является флебография , при которой контрастное вещество вводят в кубитальную вену или в одну из поверхностных вен тыльной поверхности кисти. Проведение флебографии целесообразно только тогда, когда предполагается лечение тромбоза с помощью тромболизиса. Тогда после серии снимков вены с контрастированием, в вену со стороны плеча вводится катетер, и через него в тромботические массы подается раствор фибринолитика.

В диагностике болезни помогает рентгенография , которая может позволить найти костные причины заболевания. На ультразвуковом исследовании, а в некоторых случаях при использовании компьютерной томографии и магниторезонансного исследования ( ЯМР ) — можно определить точную локализацию тромба и степень заинтересованности других вен.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение в основном консервативное . В случае отсутствия терапии через 2-3 недели после образования тромба, он начинает постепенно растворяться», а правильнее говорить — реканализовываться. По большей части удается добиться неплохих результатов при консервативном лечении острого тромбоза. Задачи консервативного лечения : прекращение тромбообразования, фиксация тромба к стенке, купирование спазма и воспалительного процесса, как правило, асептичного, воздействие на микроциркуляцию и тканевой обмен.

Следует отметить , что лечение тромбозов глубоких вен рук и верхнего плечевого пояса не отличаются от таковых при тромбозах ног. Так как они не осложняются тромбэмболиями, венозная сеть рук более развита и кровоток в них быстрее компенсируется, лечение менее интенсивное. Нет необходимости в строгом постельном режиме пациентов. Руке обеспечивается покой и приподнятое состояние.

С первых же дней целесообразно назначение флавоноидов (детралекс, троксевазин, венорутон, гливенол, эскузан). Они воздействуют на метаболизм в венозной стенке и паравазальных тканях, обладают противовоспалительным и обезболивающим эффектом.

Это интересно:  Хронический геморрой: симптомы и методы его лечения - внутренний, комбинированный и внешний

Важно назначение препаратов, направленных на нормализацию, а также улучшение притока крови купированием возникающего спазма . Это ксантинола никотинат, трентал, вводимые внутривенно в составе коктейля и внутримышечно. Традиционно применение миотропных спазмолитиков (но-шпа, папаверин, галидор). В остром периоде все препараты лучше вводить парэнтерально.

Местное лечение. На пораженную конечность накладываются компрессы с различными препаратами. Это может быть спиртовой раствор, гепариновая или гепароид-мазь, композиции с флавоноидами (троксевазиновая мазь). Хороший эффект наблюдается от примнения пиявок.

Показания к тромбэктомии возникают при угрозе развития венозной гангрены, выраженных регионарных гемодинамических нарушениях. При флебографии возможна баллонная ангиопластика вены и эндопротезирование. Чтобы устранить компрессию подключичной вены, одновременно производят вмешательства на мышцах, сухожилиях или костях.

Не всегда просвет вены восстанавливается до нормального, тогда болезнь плавно переходит в посттромбофлебитическую (хроническая стадия) . При этом симптомы, присущие острому периоду становятся менее выраженными. В данном случае эндоваскулярные вмешательства дают как правило лучшие результаты, чем консервативное лечение. В хронической стадии заболевания выполняют реконструктивные сосудистые операции, направленные на создание дополнительных путей венозного оттока из верхней конечности путем анастомозирования подмышечной вены или дистального отрезка подключичной вены с наружной яремной веной. В качестве шунтов используют трансплантаты, выкроенные из большой подкожной вены бедра.

Также необходимо устранить факторы, приведшие к развитию болезни . Для этого проводят флеболиз, рассечение реберно-диафрагмальной связки, удаляют добавочное шейное ребро и другие экстравазальные образования, участвующие в сдавлении вены.

Прогноз для жизни при остром тромбозе подключичной вены благоприятный, но полного выздоровления можно и не достигнуть.

Тромбоз вены плеча

Окклюзия плечевой вены — патология, которая характерна для людей молодого возраста. Тромбоз подключичной артерии возникает из-за нарушения естественного процесса свертываемости крови. Зачастую возникает при физической активности, причем более склонным к такой болезни являются представители мужского пола. Правильная и своевременная диагностика поможет установить рациональную терапию и предотвратить ухудшения состояния пациента.

Причины заболевания

Острый тромбоз подключичной вены является редкой патологией, которая возникает вследствие формирования тромба в сосудах. Уязвимыми к недугу являются люди, которые занимаются спортом и пациенты, принимающие инъекционные препараты на протяжении длительного времени. Распространенные причины, влияющие на развитие болезни, такие:

  • окклюзия плечевой вены из-за физической активности и чрезмерных нагрузок;
  • генетическая предрасположенность кровяных телец к свертываемости и формированию тромбов;
  • длительный ввод медикаментозных средств через катетерную систему с последующим образованием сгустка.

Вернуться к оглавлению

Симптомы патологии

Синдром Педжета-Шреттера (другое название тромбоза подключичной вены) имеет различную симптоматику. Основными признаками патологии выступают:

Что включает диагностика?

Тромбофлебит подключичной области поддается широкому спектру диагностических процедур. Для постановления диагноза пациент проходит первичный осмотр и опрос. После выяснения, были ли чрезмерные физические нагрузки у больного, устанавливают сроки появления тромбоза. Среди главных диагностических исследований чаще проводят такие, как:

  • Магнитно-резонансная ангиография. Это метод для оценки работы сосудов, а также для определения патологий (тромбоза, атеросклеротических бляшек).
  • Дуплексное ультразвуковое сканирование. Метод позволит визуально оценить структуру артерий, исследовать движение крови, и выяснить существует ли окклюзия сосудов.
  • КТ — исследования системы венозных сплетений на послойном уровнях.
  • Ультразвуковая допплерография подключичной вены. Это диагностика артерий с помощью ультразвуковых волн для оценки скорости кровотока и определения состояния сосудов, а также наличия тромбов или других патологических образований.
  • Ангиография. Представляет собой методику рентгеноскопии кровеносных сосудов с вводом контрастного химического вещества.

Лечение тромбоза плечевой вены

Чаще всего, если обнаружены симптомы патологии подключичных вен, назначают консервативную терапию. Смысл заключается в нормализации кровотока в вене и растворении сгустка, который образует окклюзию артерии. При малейших признаках заболевания необходимо обратиться к лечащему врачу, чтобы своевременно пройти необходимую терапию.

Консервативные методы

При терапии медикаментозными средствами используют три основные группы препаратов:

  • ангиопротекторы — препараты, которые корректируют процессы циркуляции крови, снимают отечность и болевой синдром;
  • тромболитики, предотвращающие образование тромбов;
  • антикоагулянты, разжижающие кровяные сгустки в больной области.

Эффективными препаратами в терапии являются:

  • «Гепарин» в комплексе с «Фибринолизином»;
  • «Синкумар»;
  • «Фенилин» и «Фраксипарин»;
  • «Стрептокиназа»;
  • «Трентал»;
  • «Танакан»;
  • «Курантил».

При окклюзии сосудов плеча потребуется принимать лекарства, которые влияют на кровоток, рассасывают тромбы.

Терапия должна проходить под присмотром и контролем лечащего врача. Это обусловлено присутствием противопоказаний и побочных эффектов у препаратов, поэтому их прием требует систематического контроля. Немаловажной разновидностью лечения является использование кремов и мазей, которые оказывают укрепляющее действие. Препараты наружного применения для разжижения сгустков крови и укрепления сосудистых систем приносят позитивную динамику в процессе терапии. Такие мази применяют на острых и запущенных стадиях заболевания, в том случае, когда «Гепарин» не приносит должного эффекта. Заменить гепариновый крем можно линиментом Вишневского.

Хороший эффект можно получить только при систематическом приеме медикаментозных средств.

Оперативные процедуры

Хирургические манипуляции назначают при сильном болевом синдроме в комплексе с патологиями артериального оттока. Цель операции — нормализация кровотока по венам. Вначале проводят тромбэктомию, а при хронических формах болезни используют реконструктивные манипуляции (при сегментарном перекрытии артерии с нарушенным оттоком крови). Показаниями для проведения такой процедуры являются симптомы гангрены, а также гемодинамические патологии. Профессор Савельев разработал вариант, при котором разрезы делают над грудино-ключичным соединением с ревизией артерии.

Проводят эндопротезирование и ангиопластику сосудов. Вмешательство осуществляют комплексно на сухожилиях, костных тканях и мышечных волокнах для устранения компрессии. Анастомозирование — оперативный вид вмешательства, который проводят при хронических формах заболевания. Его суть в образовании дополнительных путей оттока крови из плеча. В качестве шунта применяют трансплантат, изготовленный из подкожной вены бедра. Операцию проводят рассеканием реберно-диафрагмальной связки, делают флеболиз. Покраснения или посинения, резкий болевой синдром, а также отечность плеча указывает на возможные симптомы развития легочной эмболии. При таких признаках необходимо срочная терапия. Болезнь грудного выдоха — еще одно осложнение острого тромбоза.

Профилактические действия

Любой недуг и болезнь легче предотвратить, чем применять терапию. Это относится и к тромбофлебиту плеча. К профилактическим мерам относят занятия гимнастикой, плаванием, а также велоспорт и пешие прогулки. Не рекомендуется ходить в обуви на высоком каблуке длительное время. А также помогает прием настоек из клюквы. зверобоя и шиповника. Проведение терапии на первичных стадиях заболевания намного проще, поэтому при малейших признаках наличия патологии следует незамедлительно обратиться к лечащему врачу.

104. Синдром педжета-шреттера. Причины развития тромбоза, клиника, диагностика, лечение.

Синдро́м Пе́джета — Шрёттера (синоним: тромбоз усилия) — острый тромбозглубоких вен плеча, который обычно возникает вподключичнойилиподмышечнойвенах.

Большинство авторов указывают на преимущественное поражение правой верхней конечности. Правая рука поражается в 2-2,2 раза чаще, чем левая.

Начало заболевания большинство авторов связываю тлибо с прямой травмой, либо с перенапряжением верхней конечности. Выделяют 3 стадии развития заболевания: острую, подострую и хроническую.

В клинической картине синдрома Педжета-Шреттера можно отметить ряд характерных симптомов. На первое место среди них следует поставить отек пораженной конечности и в меньшей степени — верхней половины грудной клетки на этой же стороне.

У большинства больных с тромбозом, локализующимся только в подключично-подмышечных венах, окружность отечных плеча и предплечья только на 2-5 см больше окружности здоровой конечности. При изолированной сегментарной окклюзии проксимального отдела или ствола подключичной вены отечность выражена еще меньше и разница в окружности составляет 1-2 см. В редко встречающихся случаях распространенного тромбоза, захватывающего плечевые вены и даже вены предплечья, отечность выражена гораздо больше, и разница достигает 6-8 см.

Таким образом, приведенные выше данные еще раз подтверждают постоянство такого симптома, как отек, при любых вариантах синдрома Педжета-Шреттера в его хронической стадии. При острой стадии среди первоначальных симптомов, по данным Kleinsasser (1949),отек отмечается только у 40% больных. Одной из харатерных особенностей отека при синдроме Педжета-Шреттера является отсутствие ямки после надавливания пальцем. Это, очевидно, объясняется резким наполнением и расширением лимфатических и венозных сосудов дистальнее закупорки и пропотеванием жидкости из сосудистого русла в подкожную клетчатку. Этим же, возможно, объясняется и почти полное отсутствие индурации подкожной клетчатки и других трофических кожных расстройств даже в тех случаях, когда заболевание длится многие годы. С указанной особенностью отека можно связать жалобы больных на чувство распирания, напряжения, повышенной утомляемости и слабости пораженной конечности.

Вторым наиболее типичным клиническим признаком хронической стадии синдрома Педжета-Шреттера является подкожное расширение вен в области плеча и передней половины грудной клетки на стороне поражения. Этот симптом характерен только для хронической стадии заболевания, в острой и подострой стадиях он может быть выражен не столь отчетливо и не у всех больных. Данный признак также зависит от развития коллатеральной сети, обеспечивающей отток крови от пораженной конечности.

Следующим симптомом, уже менее постоянным, является боль в пораженной конечности. В острой стадии этот симптом наблюдается только у 50% больных, а в хронической стадии он встречается еще реже. Хотя почти всех больных беспокоит пораженная конечность, характер жалоб уже другой: болевой синдром уступает место чувству распирания, тяжести, жжения, повышенной утомляемости, похолоданию, т. е. ощущениям, зависящим в основном от специфического отека пораженной конечности.

Цианоз кожных покровов пораженной конечности наблюдается еще реже. Характер цианоза, а вернее, его распространение, также меняется. Если в острой стадии он захватывает всю верхнюю конечность у половины больных, то в хронической стадии цианоз выражен главным образом в дистальном отделе, преимущественно на кисти, причем чаще всего бывает пятнистым и редко сплошным.

Это интересно:  Незаживающие раны на ногах лечение

К более редкимсимптомам синдрома Педжета-Шреттера следует отнести различные расстройства чувствительности: онемение, парестезии и т. п. Некоторые больные не замечают этих расстройств, и они определяются во время исследования. У части больных можно отметить расширение и напряжение вен в области локтевой ямки и предплечья; очевидно, это связано с повышением регионарного венозного давления в результате вышележащей окклюзии.

Диагностика. Рентгенологическое исследованиепри болезни Педжета—Шреттера и ПТФС верхних конечностей позволяет исключить внутригрудинные процессы, ведущие к венозной закупорке. Кроме того, диагностическая ценность его состоит в возможности выявления шейного ребра, наличие которого некоторые исследователи связывают с возникновением непроходимости подключичной артерии.

Флеботонометрия имеет диагностическое значение. При синдроме Педжета—Шреттера венозное давление на пораженной конечности в зависимости от степени тяжести болезни может подниматься до 200—400 мм вод. ст. (в норме— не выше 150 мм вод. ст.).

Исключительно ценно для установления локализации тромбоза, протяженности его и степени развития коллатеральных путей оттока кровифлебографическое исследование.Оно выявляет ампутацию магистральной вены и отсутствие ее контрастирования, что характерно для всех случаев тромбоза подключичной, подмышечной и плечевой вен (- 7.107). Дефекты наполнения магистральной вены при болезни Педжета—Шреттера и ПТФС верхних конечностей являются частыми симптомами тромботической окклюзии вены и объясняются пристеночным тромбозом. Нередко вена перед местом окклюзии оказывается конически суженной циркулярным пристеночным тромбом (- 7.108). Множественные дефекты наполнения вены и неравномерность ее контрастирования весьма характерны для тромбоза большой давности с явлениями реканализации и острого пристеночного (неокклюзирующего) тромбоза подключичной вены. Характерным признаком венозной окклюзии наряду с одним или несколькими перечисленными симптомами являются множественные коллатерали, которые в виде сети сопровождают ствол магистральной вены, распространяясь в под- и надключичные области, на боковую поверхность шеи и подмышечную впадину.

Хирургическое лечение. Если функция конечности удовлетворительная или отсутствуют неприятные субъективные ощущения (боль, отек, парестезии и тяжесть в руке), хирургическое лечение не показано. Хирургическое лечение болезни Педжета—Шреттера и ПТФС верхних конечностей, применяющееся в клинической практике, складывается из тромбэктомии при болезни Педжета—Шреттера и венозной пластики в виде аутовенозного шунтирования при ПТФС. Кроме того, в обеих стадиях могут быть предприняты паллиативные операции: венолизис и иссечение различных экстравазальных образований, окружающих и сдавливающих подключичную и подмышечную вены. При необходимости ревизии подключичной вены в тех случаях, когда патологический процесс локализуется в пространстве между 1 ребром и ключицей и распространяется в сторону венозного угла, L. M. Me Cleery и соавт. (1961) рекомендуют комбинированный под- и надключичный доступ (- 7.109). Этот подход обеспечивает хороший обзор подключичной вены на всем протяжении. Однако существенным недостатком этого доступа является ломаная линия кожного разреза. Лучше использовать дугообразный разрез, начинающийся у медиального краягрудиноключично-сосцевидноймышцы на 2—3 см выше ключицы, пересекающий последнюю на границе внутренней и средней трети и заканчивающейся на 2—3 см ниже ключицы по передней подмышечной линии (см. — 7.109).

Тромбэктомия, к сожалению, еще не нашла широкого примененияиз-запреувеличения опасности последующих эмболий и повторных тромбозов. Длительное время сообщения о подобных операциях носили казуистический характер. Лишь в последние годы эта операция привлекает все большее число сторонников. Исследования ряда авторов [Бакулев А. Н. и др., 1967; Шалимов А. А., Сухарев И.И.,1984] показали, что при острых тромбозах подмышечной и подключичной вен тромбэктомия должна быть операцией выбора. Оптимальными сроками операции являются первые дни от момента развития клинической картины заболевания. Хирургическое вмешательство при остром тромбозе подключичной и подмышечной вен должно быть направлено на восстановление проходимости подключичной и подмышечной вен (тромбэктомия) и устранение факторов, определяющих первичную локализацию тромбозов подключичной вены в областиреберно-ключичногопромежутка (декомпрессия вены—рассечениереберно-клювовиднойсвязки, иссечение подключичной мышцы, иссечение деформированных клапанов). Только выполнение полного объема операции гарантирует радикальность предпринятого хирургического вмешательства.

Венозная пластика.При хронических венозных окклюзиях тромбэктомия невыполнима. Восстановление нарушенной гемодинамики у больных возможно при помощи пластических и реконструктивных операций, которые в последние годы применяют ряд хирургов [Клионер Л. И., 1969, 1984;

Клемент А. А и др., 1969; Введенский А.Н.,1979; Шалимов А. А. и др., 1984]. Клиническое применение нашли операции следующих видов: 1) шунт между подключичной или подмышечной венами (дистальнее места окклюзии) и яремной веной (внутренней) с использованием сегмента большой подкожной вены [Клионер Л. И., 1969] (- 7.110); 2) прямой анастомоз между наружной яремной веной и подключичной веной или подмышечной венами [Клемент А. А. и др., 1969 ]. Для лучшего и более длительного функционирования шунта Л. И. Клионер, А. А. Апсатаров (1971) стали применять при пластических операциях в хронической стадии синдрома Педжета—Шреттера дополнительное наложение дистальных временных артериовенозных свищей на верхнюю конечность обычно при помощиV-образнойканюли из набора Скрибнера. Свищ, как правило, накладывался между лучевой артерией и проходящей вблизи подкожной веной.

Консервативное лечение в острой стадии заболевания должно быть направлено на ликвидацию спазма сосудов, уменьшение отека конечности, предупреждение образования и распространения тромбоза.

Результаты.После пластических операций в хронической стадии синдрома Педжета—Шреттера в отдаленные сроки наблюдения до 12 лет А. Н. Введенский отмечает у ряда больных проходимость шунта и хорошие результаты операции. Данные Л. И. Клионера и соавт. (1984) свидетельствуют о том, что на отдаленных сроках наблюдения хорошие результаты после аутовенозного шунтирования наблюдаются у 33,3% больных.

Синдром Педжета — Шреттера: причины развития, симптоматика и тактика лечения

Тромбоз — патология, усложняющая работу кровеносной системы. Одним из его разновидностей является синдром Педжета-Шреттера. Что представляет собой патология, чем характеризуется, и как от нее избавиться, изучаем подробно ниже.

Что такое синдром Педжета — Шреттера?

Синдромом Педжета — Шреттера называют острый тромбоз подмышечной или подключичной вены. То есть в вене образуется и удерживается тромб. По-простому медики называют патологию синдромом усилия, поскольку чаще всего страдает вена со стороны основной рабочей руки — правой. Согласно статистическим данным, синдром Педжета — Шреттера чаще возникает у мужчин, нежели у женщин. Из всех встречающихся тромбозов этот выявляют в 19 % случаев. Код болезни по МКБ–10 — I82.8. По МКБ–9 — 453.8.

Классификация патологии

Тромбоз подключичной вены можно поделить на виды и формы. Если говорить о формах, то патология может протекать остро (в легкой, средней или тяжелой форме) или хронически. При хроническом течении заболевания у пациента отмечена явная умеренная гипертензия вен рук. При этом нарушение оттока крови отлично просматривается даже при умеренных физических нагрузках.

По степени тяжести различают тяжелую и легкую формы патологии.

Помимо этого в зависимости от зоны поражения ключичной или подмышечной вены, а также в зависимости от распространенности отека руки выделяют такие синдромы:

  1. Частичный. Отечность затрагивает только больную руку.
  2. Распространенный. В этом случае отек уже разливается в зону ключицы и грудной клетки.

Причины развития

Причины такого тромбофлебита самые разнообразные, но все они в той или иной мере связаны с физической нагрузкой на руку. Однако есть и ряд предрасполагающих факторов, при которых синдром Педжета — Шреттера развивается рано или поздно. Таковыми являются:

  • Физические спортивные нагрузки с поднятием большого веса. В этом случае происходит постоянное зажатие мышц плечевого пояса между первым ребром и ключицей.
  • Изначально анатомически высокое стояние у пациента первого ребра.
  • Хроническое нарушение осанки.
  • Перелом ключицы в анамнезе. Причем особенно нехорошо, если в месте перелома формируется костная мозоль.
  • Патологии костного скелета в данной зоне (добавочное шейное ребро или разрастание позвонков шеи).
  • Привычка спать, уложив руку таким образом, чтобы голова покоилась на плече.

Клиническая картина патологии выражается в нескольких основных признаках. Причем их выраженность меняется в зависимости от формы синдрома — хронической или острой. Так, основными симптомами синдрома Педжета — Шреттера являются:

  • Отек руки. Может распространяться как только на конечность, так и на зону ключицы и груди. При хроническом течении патологии отечность есть во всех без исключения случаях. Если же речь идет об острой патологии, то отек проявляется лишь в половине случаев. Важным отличием отечности при синдроме Педжета— Шреттера является отсутствие характерной ямки при надавливании на отек. Это говорит о том, что лимфатические и венозные сосуды достаточно расширены, и поэтому вся жидкость из сосудистого русла перекочевала в подкожную клетчатку.
  • Боль. Чаще встречается при острой патологии, реже —при хронической. Пациенты жалуются на жжение, чувство пульсации и распирания в руке. Возможно ощущение онемения конечности.
  • Изменение оттенка кожи руки. Проявляется цианоз (посинение) кожи по типу пятен. При острой стадии патологии рука может менять цвет в большей степени. При хроническом течении болезни отмечается лишь изменение цвета кисти руки.

Диагностика

Чтобы поставить точный диагноз пациенту, лечащий врач назначает ряд диагностических мероприятий для оценки состояния сосудов. В частности, это:

  • Флебоманометрия. Выявляет венозную гипертензию с помощью надключичной катетеризации.
  • Радионуклидная флебография. Позволяет определить затруднение оттока венозной крови.
  • Рентгенологическое обследование костей шейного и грудного отделов для выявления возможных причин патологии.
  • Допплеровское ультразвуковое исследование.
  • МРТ сосудов шейного и грудного отделов для возможного выявления иных затронутых тромбозом вен.
  • Флебография. Позволяет оценить зону локации тромба, распространенность тромбоза.

Лечение патологии проводят в большинстве случаев с использованием консервативного метода. То есть с применением лекарственной терапии. Лечение народными средствами допустимо лишь с согласия лечащего врача и только как дополнительная укрепляющая сосуды терапия.

Это интересно:  Лечение варикоза без операции: современные методы терапии варикозного расширения вен

Медикаментозное лечение

Основной упор в борьбе с синдромом Педжета — Шреттера при тромбофлебите делают на противотромботическую терапию. С целью угнетения тромбообразования назначают такие препараты:

  • Антикоагулянты непрямого действия. Чаще это «Фенилин» или «Варфарин».
  • Антикоагулянты прямого действия. Как правило, это «Гепарин».
  • Фибринолитики. Для рассасывания тромба назначают «Стрептазу», «Фибринолизин» или «Целеазу». Курс не более пяти дней.
  • Антиагреганты в виде «Тиклида» или «Трентала».

Важно: После курса терапии пациенту показано профилактическое лечение 1–2 раза в год для предотвращения рецидива.

Операционное вмешательство

Хирургическое лечение синдрома Педжета — Шреттера проводят крайне редко и только в тех случаях, если предварительная медикаментозная терапия не дала ожидаемого эффекта. Также показаниями к операции является сильно нарушенный отток венозной крови. По отношению к пациенту применяют одну из таких оперативных тактик:

  • Аортокоронарное шунтирование. В ходе операции хирург обводит кровоток вокруг суженного сосуда. В качестве шунтов может быть использована одна из грудных или бедренных вен. Подобная операция является наименее травматичной по сравнению с иными видами вмешательства.
  • Тромбэктомия. Полноценная операция по удалению тромба из пораженной вены. Такое вмешательство показано при острых состояниях и только в первые дни после постановки диагноза.

Осложнения и прогнозы

Что касается возможных осложнений, то синдром Педжета — Шреттера редко характеризуется какими-то сложными последствиями. Но лишь при условии адекватного и своевременного лечения. Если же патологию не лечить, у пациента могут впоследствии развиться аритмия или хроническая недостаточность сердца. Более серьезными осложнениями при нелеченном синдроме Педжета — Шреттера являются гангрена венозная или тромбоэмболия легочной артерии. В этом случае патогенез заболевания не исключает летальный исход.

Прогноз для пациентов с синдромом Педжета — Шреттера в целом благоприятный. Однако всегда стоит помнить, что любая патология требует своевременного врачебного вмешательства.

Профилактика

Чтобы избежать тромбоза ключичной или подмышечной вены, необходимо контролировать уровень физических нагрузок на правую руку. В частности, запрещен резкий подъем чрезмерных тяжестей. Помимо этого желательно избегать неудобных поз для сна, при которых голова лежит на плече. Что касается всех проблем с костным аппаратом шейного или грудного отдела, то необходимо вовремя устранять их с помощью грамотного ортопеда.

Важно понимать, что забота о здоровье сосудов — это верный путь к долголетию и счастливой жизни.

Причины, симптомы и лечение тромбоза глубоких вен плеча

Синдром Педжета-Шреттера (венозная тромботизация) — следствие острого нарушения кровообращения из-за тромбов, появление которых может наблюдаться в глубоких венах плеча. В итоге увеличивается давление крупных вен, нарушается питание мелких капилляров и сосудов.

В основном острый тромбоз глубоких вен плеча появляется у молодых людей, которые подвергаются значительным физическим нагрузкам.

В группе риска находятся спортсмены с развитой мускулатурой, у которых физические нагрузки приходятся на какую-либо руку. Но тромбоз может появляться после долгого нажима на подключичную вену при неудобном положении с рукой, запрокинутой за голову.

Патология была названа в честь врача, который впервые ее выявил, как синдром, развивающийся от чрезмерного физического усилия.

Заболевание может иметь острую и хроническую стадию. Под острой болезнью подразумевается легкая, средняя и тяжелая формы, которые во время исследования выявляются венозным давлением в мм вод. ст.

В первые дни развития болезни наблюдается повышенное давление, которое постепенно снижается. При переходе болезни в острую форму отсутствует гипертензия при спокойном положении конечности, ее повышение происходит при умеренных физических нагрузках.

Этиология и причины патологии

Выделяют большое количество причин острой формы патологии, в зависимости от провоцирующего фактора зависит выбор лечения и прогноз. Различают первичный и вторичный тромбоз глубоких вен плеча.

Первичная форма синдрома связана с появлением сдавленных вен, а вторичная развивается под влиянием многих этиологических факторов, в том числе при повреждении вены установкой центрального катетера.

Также патология развивается при травмировании ключицы, с неправильно сформированной костной мозолью. На появление тромбоза влияет уровень свертываемости крови и некоторые наследственные заболевания. К патофизиологической особенности можно отнести замедленный локальный кровоток в вене.

Часто выявляется нарушение вены в правом плече из-за высоких нагрузок на эту конечность.

Гипертензия в венах плеча особенно выражена на первых этапах развития патологии, она постепенно сокращается при развитии коллатерального кровяного оттока, реканализации пораженного участка вены.

В хронической стадии в спокойном положении пациента гипертензия вен является умеренно выраженной, но при нагрузках мышц четко определяется недостаточный отток крови.

Симптомы заболевания

В клинике острой формы синдром Педжета Шреттера основными симптомами являются отечность пораженной области и верхней зоны грудной клетки. Редко можно встретить тромбоз, распространенный на предплечевых зонах.

При надавливании пальцем на отечность не появляется ямка (в результате расширения лимфатических и венозных сосудов, где жидкость перетекает в подкожную клетчатку из сосудистого русла). При этом пациенты жалуются на чувство распирания, натяжения, слабости и быстрого утомления в конечности.

Другим признаком заболевания подкожное расширение плечевых вен и сосудов в передней зоне грудной клетки. Такая симптоматика выявляется при хронической стадии. При острой форме подкожное расширение сосудов может отсутствовать или быть слабо выраженным.

Пациенты отмечают тяжесть, жжение, охлаждение и распирание конечности. Иногда проявляется цианоз кожи.

В сравнении с тромбозом нижних конечностей, симптомы патологии плеча связаны не с рефлюксом, а с неправильной венозной проходимостью.

Часто выявлять появление тромбоза глубоких вен плеча можно без проведения исследования по выраженной симптоматике:

  • усиленному рисунку вен, границы которого могут соответствовать распространению отека;
  • постоянным болям, которые становятся выраженными, пульсирующими и распирающими;
  • отечностям мягких тканей;
  • появлению плотной, глянцевой и напряженной поверхности плеча.

Диагностические методы и критерии

В первую очередь для диагностического исследования применяют дуплексное сканирование, которое в сравнении с флебографией характеризуется высокой специфичностью и чувствительностью.

Для выявления тромбозов глубоких вен используются следующие методы:

  • магнитная резонансная ангиография;
  • компьютерная томография;
  • флебография (для выявления развития тромбообразования, развитость коллатерального кровообращения).

Дополнительно врач может назначить допплерографию, рентген плечевой зоны, УЗИ глубоких вен и пр.

Комплекс терапевтических мер

В основном при тромбозе глубоких вен плеча выбирается консервативное лечение. При отсутствии оказания своевременной терапии через несколько недель появившийся тромб начинает реканализовываться (растворяться).

Основными задачами консервативной терапии является крепление тромба на стенку, остановка образования тромбов, купирование воспаления и спазма, действие на тканевый обмен и микроциркуляцию.

Лечение синдрома Педжета Шреттера не отличается от терапии тромбов нижних конечностей, так как отсутствует осложнение тромбоэболией. Из-за развитой венозной сети происходит быстрая компенсация кровотока и назначается менее интенсивная терапия.

При необходимости устанавливается строгий постельный режим, рука должна находиться в вертикальном положении в состоянии покоя.

Во время лечения используются следующие препараты:

  1. Иногда назначаются антикоагулянты, эффективными из которых являются препараты прямого действия. Выбор дозы Гепарина определяется в расчете ее взаимосвязи с протеинами плазмы. Его действие усиливается вместе с Фибринолизином в соотношении 10/20 тыс. ЕД. Гепаринотерапию проводят 3-5 суток исходя из тяжести и распространенности тромбообразования.
  2. На начальной стадии лечения назначаются флавоноиды (Эскузан, Гливенол, Венорутон, Троксевазин и Детралекс), действие которых распространено на метаболизм венозной стенки. Они обладают обезболивающим и противовоспалительным действием.
  3. Миотропные спазмолитики и вещества, нормализующие и улучшающие кровяной приток (Трентал, Ксантинола никотинат). Их вводят внутримышечно и принимают с коктейлем. Парэнтерально могут вводиться миотропные спазмолитики (Галидор, Папаверин, Но-шпа).
  4. Применение компрессов с разными препаратами (Гепароид, Гепариновая мазь, спиртовой раствор, Троксевазиновая мазь, содержащая флавоноиды) и пиявок.

При отсутствии противопоказаний используются физиотерапевтические мероприятия (ионофорез новокаина, Гепарина, Аспирина или Трипсина). Изначально требуется бинтовать конечность (при отсутствии тотального тромбообразования).

На основании статистических исследований могут наблюдаться рецидивы заболевания, поэтому для профилактики пациентам назначаются антигистаминные средства, проводится регулярная терапия препаратами.

Оперативное вмешательство назначается при сильных болях в сочетании с тяжелыми патологиями венозного оттока. Операцию осуществляют для нормализации кровотока в глубоких венах плеча.

На первых этапах проводится тромбэктомия, при хронических стадиях назначают реконструктивное вмешательство (при сегментарной окклюзии вен с нарушением оттока). Показаниями к тромбэктомии являются признаки гангрены и гемодинамические нарушения. Считается оптимальными вариантом метод разработанный профессором Савельевым, где предусматриваются разрезы над грудинно-ключичным сочленением с ревизией вены.

Может проводиться эндопротезирование и ангиопластика сосудов. Для устранения компрессии осуществляется одновременное вмешательство на сухожилиях, костях и мышцах.

В лечении хронической стадии болезни используются методы хирургического вмешательства, создающие дополнительные пути для оттока крови из верхних конечностей.

К таким методам относят анастомозирование. Для шунтов применяются трансплантаты, выполненные из подкожной вены на бедре.

Чтобы ликвидировать факторы развития патологии, рассекается реберно-диафрагмальная связка, проводится флеболиз, удаляются экстравазальные образования и шейное ребро.

При наличии посинения или покраснения, резких болей, тепла и опухолей плеча, рекомендуется срочная терапия. Иначе может появиться легочная эмболия. Одним из осложнений острого тромбоза является патология грудного выдоха.

Своевременное выявление и правильно подобранное лечение для устранения синдрома Педжета-Шреттера чаще всего приводят к положительным результатам. При отсутствии положительного эффекта от медикаментозной терапии или в сложных формах может проводиться операция для повышения венозного оттока.

В статье использовались материалы с сайтов:

«

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий