Варикозная болезнь: клинические рекомендации и протокол лечения варикозного расширения вен

Стандартизация медицинских услуг по отраслям – практика, давно принятая европейскими государствами, США и Россией. На Западе узкоспециализированные врачебные сообщества законодательно применяют клинические рекомендации (КР). В нашей стране нормативными документами являются порядок и стандарты оказания медицинской помощи. Помимо них флебологи руководствуются национальными или международными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению варикозной болезни.

Что такое клинические рекомендации?

Клинические рекомендации при варикозе объединяют и обобщают опыт практикующих флебологов. Российский документ основывается, в том числе на международных клинических рекомендациях, используя при этом общепринятый классификатор СЕАР и применяемую в России международную классификацию болезней МКБ-10.

Значимость документа для врача – это возможность использовать накопленный и стандартизированный опыт в постановке диагноза и лечении заболевания и одновременно применять дифференцированный подход к каждому пациенту, так как КР не являются обязательным нормативным документом в отечественных лечебных учреждениях.

В 2014 году был разработан и принят ГОСТ, который определяет структуру подобных документов. Но он носит добровольный характер. Основные разделы КР в соответствии со стандартом:

  • оценочные признаки, по которым определяется модель пациента;
  • алгоритм оказания медицинской помощи;
  • список основных и дополнительных лекарств;
  • особенности медикаментозного лечения;
  • рекомендации по реабилитации пациента определенной модели;
  • диета и ограничения;
  • прогнозы для каждой группы пациентов.

Это структура является лишь примерной и обычно расширяется другими пунктами в зависимости от раздела медицины, к которому относится группа описываемых заболеваний.

Клинические рекомендации впервые вошли в российские нормативные документы в 2015 году. Утвержденные Минздравом показатели, по которым оценивается качество медицинской помощи, были сформированы именно на основе КР, разработанных медицинскими сообществами узких специалистов.

Рекомендации для больных с варикозом

Российскими медиками созданы КР для пациентов с хроническими заболеваниями вен (ХВЗ), включающие классификацию с формулировкой диагноза:

  • варикозную болезнь(ВБ) – первичные изменения поверхностных вен;
  • посттромботическую болезнь – патологию глубоких вен нижних конечностей в результате их закупорки тромбом;
  • врожденные аномалии развития венозных сосудов;
  • расширение внутрикожных вен (телеангиэктазии) и подкожных вен (ретикулярный варикоз);
  • флебопатию – нарушение функций системы вен нижних конечностей, когда у пациента появляются субъективные признаки (боль, распирание, тяжесть и отечность).

Каждому из них присваивается буквенный код и оценка в баллах по степени тяжести в соответствии с международной классификацией СЕАР.

Если в Стандарте оказания медицинской помощи при варикозном расширении вен дается лишь перечень необходимых диагностических исследований и лечебных мероприятий, то в протоколе лечения в разделе, посвященном диагностике, подробно описываются клинические и инструментальные методы и их информативность. В отдельные главы выделены методы лечения:

  1. Компрессионная терапия, играющая первостепенную роль в лечении хронических заболеваний вен. В главе описываются виды и параметры компрессии – эластичного бинтования, компрессионного трикотажа (в частности классы изделий), показания к его применению. Отдельно рассматривается лечение пневматической прерывистой компрессией.
  2. Медикаментозная терапия, а именно показания к применению препаратов разных фармакологических групп, механизм их действия и клиническая эффективность. Дается классификация флеботропных препаратов и их фармакологическое действие, анализируется безопасность при приеме внутрь, а также возможность применения во время беременности. Прописаны противопоказания и способы применения.
  3. Склеротерапия — малоинвазивное вмешательство, подразумевающее использование специальных веществ (склерозантов). Описаны показания к применению метода на разных стадиях ХЗВ, на магистральных и перфорантных венах, при наличии трофических поражений.
  4. Хирургическое лечение – случаи, когда показано удаление и перевязка пораженных вен, а также внутрисосудистая тепловая облитерация (закупорка) вены с дальнейшим выводом ее из кровотока. Описаны особенности применения инновационных методик, операции и прогноз шунтирования для восстановления кровотока в глубоких венах, а также коррекция клапанов.

Далее рассматриваются варианты и последствия хронического заболевания вен – тромбофлебиты, трофические язвы, варикозное расширение вен таза у женщин, показания для направления на МСЭК и рекомендации по реабилитации.

Клинические рекомендации о реабилитации пациентов с варикозным расширением вен

Прогноз у пациентов при варикозе ног строится на основании реабилитационных возможностей того или иного класса ХЗВ. Клинические рекомендации касаются составления индивидуальной программы реабилитации, направленной на уменьшение симптомов и улучшение качества жизни.

Пациенту без группы инвалидности ее составляет лечащий врач. Программа также направлена на профилактику дальнейшего развития болезни. Ее мероприятия предусматривают:

  • коррекцию образа жизни;
  • устранение факторов риска, связанных с профессиональной деятельностью;
  • использование посильной динамической нагрузки;
  • выполнение рекомендаций врача по ношению лечебного компрессионного трикотажа;
  • применение венотоников и других топических симптоматических средств;
  • обязательное уменьшение веса у пациентов с ожирением.

Варикозное расширение вен можно приостановить в самом начале, когда отсутствуют признаки венозной недостаточности. Доказательная медицина, лежащая в основе клинических рекомендаций по флебологии, описывает именно те методики, которые нашли практическое подтверждение своей эффективности и безопасности.

Клинические рекомендации при варикозном расширении вен для скачивания (PDF, DOC)

Дорогие читатели, если Вы хотите самостоятельно ознакомиться с полным текстом клинических рекомендаций, Вы можете скачать их ниже:

Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Варикозная болезнь вен таза.

Варикозная болезнь вен таза

  • Варикозная болезнь вен таза (ВБВТ) – заболевание, характеризующееся расширением яичниковых вен и внутритазовых венозных сплетений.
  • Вульварный варикоз (ВВ) – расширение вен наружных половых органов.
  • Хроническая тазовая боль (ХТБ) — нециклическая боль продолжительностью более 6 месяцев, локализующаяся в малом тазу, снижающая качество жизни пациента и требующая медикаментозного или хирургического лечения.
  • Генетическая предрасположенность;
  • Беременность и роды;
  • Аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены;
  • Синдром Мея-Тёрнера;
  • Посттромботическая болезнь, хронические окклюзии подвздошных вен, нижней полой вены;
  • Венозные дисплазии;

Анатомическая номенклатура

Анатомическая терминология Терминология Международного Союза флебологов:

  • Глубокие вены
  • Нижняя полая вена
  • Общая подвздошная вена
  • Внутренняя подвздошная вена
  • Наружная подвздошная вена
  • Тазовые вены: гонадная, широкой связки, другие

Классификация и формулировка диагноза

Вместе с тем, наиболее распространенной классификацией служит следующая:

  • по клиническим проявлениям:
  1. синдром тазового венозного полнокровия;
  2. варикоз наружных половых органов (вульварный варикоз).
  • по течению:
  1. болевая форма;
  2. безболевая форма;
  3. латентная форма.
  • по распространенности поражения тазовых вен:
  1. изолированное расширение тазовых венозных сплетений;
  2. сочетанное расширение гонадных вен и тазовых венозных сплетений;
  3. одностороннее или двустороннее расширение гонадных вен;
  4. расширение ствола или притоков внутренних подвздошных вен.

Диагностика варикозной болезни вен таза

Задачами диагностических действий при обследовании больных с подозрением на ВБВТ служат:

  1. Установление факта наличия ВБВТ;
  2. Установление очевидного этиологического фактора развития ВБВТ;
  3. Определение стратегии лечения: необходимо ли использование хирургических способов коррекции заболевания или следует ограничиться консервативными методами;
  4. Определение тактики лечения: какую лечебную методику (или их сочетание) нужно применить;
  5. Объективная оценка эффективности лечебных действий.

Методами диагностики варикозной болезни вен таза, которые позволяют решить поставленные задачи являются:

  • клиническое обследование (осмотр, пальпация, сбор жалоб, анамнеза);
  • ультразвуковое сканирование вен таза;
  • сцинтиграфия тазовых вен (эмиссионная компьютерная томография);
  • мультиспиральная компьютерная томография вен таза;
  • селективная оварикография и тазовая флебография.

Клиническое обследование

В классическом варианте ВБВТ проявляется триадой симптомов – тазовая боль, вульварный варикоз, дисменорея. Зачастую заболевание сопровождается и другими признаками, их различной комбинацией, которые часто встречаются и при других заболеваниях, но имеющие характерные для ВБВТ особенности.
Жалобами (субъективными признаками), относительно специфичными для ВБВТ, следует считать следующие:

  • Хроническая тазовая боль (ХТБ) – наиболее яркий симптом болезни. Её особенностями служат усиление/возникновение болей при статических (длительное сидение, стояние) и физических нагрузках, во вторую (лютеиновую) фазу менструального цикла, на фоне применения гормональных препаратов, содержащих гестагены. Уменьшение болевого синдрома происходит после отдыха пациентки в горизонтальном положении с приподнятыми ногами, после использования веноактивных препаратов. Боль носит постоянный тупой ноющий характер, локализуется в подвздошных областях, чаще слева, возможна её иррадиация в промежность, бедра. Для объективной оценки ХТБ целесообразно визуально-аналоговую школу боли.
  • Тяжесть и дискомфорт в гипогастральной области при указанных выше ортостатических нагрузках
  • Диспареуния – боли, возникающие во время или после полового акта. Особенностью данного симптома служит сохранение болей от 30 мин до суток после полового акта
  • Дизурические расстройства проявляются частыми позывами к мочеиспусканию. Синдром мезаортальной компрессии левой почечной вены сопровождается микро- и макрогематурией.
  • Дисменорея – нарушение ритма и продолжительности менструаций. Характерно наличие длительных, обильных и нерегулярных маточных кровотечений
  • Бесплодие, обусловленное, вероятно, инволюцией матки и ячиников на фоне длительно существующего венозного полнокровия тазовых органов
  • Психоэмоциональные нарушения (неустойчивое настроение, раздражительность, бессонница, маскированная депрессия).

Объективными признаками варикозной болезни вен таза служат:

  • Вульварный варикоз
  • Болезненность при пальпации гипогастральной области, левой или правой подвздошных областей.

Инструментальное обследование

Ультразвуковое сканирование тазовых вен необходимо всем больным с подозрением на наличие ВБВТ. Исследование следует выполнять в 2 модификациях: трансабдоминально (исследуют нижнюю полую, почечные и подвздошные вены, почечный сегмент левой гонадной вены) и трансвагинально (исследуют вены матки, параметрия, яичниковый сегмент гонадных вен). Метод используют в качестве скрининг-диагностики, его целью служит факт подтверждения либо исключения существования варикозной трансформации гонадных вен и тазовых венозных сплетений.

Ультрасонографическими признаками заболевания служат расширение гонадных вен (более 5 мм) с наличием патологического рефлюкса крови по ним, варикозное расширеие вен гроздьевидного, маточного сплетений, вен параметрия (диаметр более 4 мм), обнаружение ретроградного кровотока по этим сосудам. Мезаортальная компрессия левой почечной вены при ультразвуковом исследовании проявляется уменьшением диаметра сосуда в рено-кавальном соустье и престенотическим расширением левой почечной вены.

В протоколе ультразвукового исследования тазовых вен при ВБВТ либо её рецидиве следует указать:

  • Проходимость и диаметр гонадных вен
  • Проходимость и диаметр вен тазовых сплетений (гроздьевидного, параметрия, аркуатного)
  • Проходимость и диаметры нижней полой, почечных и подвздошных вен

Возможности ультразвукового ангиосканирования. Исследование является надежным способом обнаружения варикозной трансформации гонадных вен и внутритазовых венозных сплетений, регистрации патологического рефлюкса крови по этим сосудам, оценки состояния левой почечной вены.

Мультиспиральная компьютерная томография тазовых вен показана пациенткам с верифицированным ультразвуковыми и радионуклидными методами диагнозом ВБВТ, больным с рецидивом тазовых болей после хирургического вмешательства на гонадных венах. Рентгентомографическими признаками ВБВТ является контрастирование расширенных гонадных вен и тазовых венозных сплетений в сагиттальной, фронтальной и аксиальной проекциях.

Возможности мультиспиральной компьютерной томографии. Метод позволяет с высокой точностью определить анатомо-топографические особенности тазовых вен, диаметр гонадных вен и тазовых венозных сплетений, количество притоков яичниковых вен и точное их местоположение, выявить сопутствующую патологию органов малого таза, почек. Преимуществами метода в сравнении с оварикографией служат одномоментная оценка состояния артерий и вен таза, почечных и мезентериальных сосудов, кратковременность исследования (не более 5 минут), меньшая инвазивность и лучевая нагрузка на пациента и врача, возможность выполнения исследования в амбулаторных условиях.

Селективная оварикография и тазовая флебография. Метод следует использовать у больных, которым планируется хирургическое вмешательство на гонадных венах, а также пациенткам с рецидивом ХТБ в послеоперационном периоде. Это исследование не может быть заменено никаким другим в случае подозрения/обнаружения мезаортальной компрессии левой почечной вены, т.к. только в ходе оварикографии возможно определение градиента давления между нижней полой веной и левой почечной веной, превышение которого более 5 мм.рт.ст. служит показанием к реконструктивной операции на почечной вене или выполнению шунтирующего вмешательства.

Это интересно:  Народное средство от варикоза вен на ногах

Флебографическими признаками ВБВТ служат:

  • расширение гонадных вен более 5 мм
  • рефлюкс контрастного вещества в левую и/или правую яичниковую вену с контрастированием гроздьевидного и маточного венозных сплетений
  • депонирование контраста в венах параметрия и матки и его переток на противоположную сторону.

Сцинтиграфию тазовых вен (эмиссионную компьютерную томографию) следует использовать у больных с подтвержденным ультразвуковым исследованием диагнозом ВБВТ. Основной целью использования сцинтиграфии тазовых вен является определение степени тазового венозного полнокровия (ТВП), рассчитываемое с помощью компьютерной программы. Динамику коэффициента ТВП можно использовать для объективной оценки эффективности хирургического или консервативного лечения ВБВТ.

Лечение варикозной болезни вен таза

Компрессионная терапия

Задачами компрессионного лечения при ВБВТ служат уменьшение явлений застоя крови в органах малого таза, ускорение венозного оттока из них. Это может быть достигнуто путем использования пациентками лечебного компрессионного трикотажа, областью воздействия которого служит гипогастральная область передней брюшной стенки. Путем увеличения интраабдоминального давления происходит ускорение кровотока по тазовым венам, что, в свою очередь способствует уменьшению тазового венозного полнокровия. Таким требованиям удовлетворяют компрессионные колготы с компрессией в нижней части живота и компрессионные шорты 2 класса компрессии.

Флебосклерозирующее лечение

Склерооблитерация вульварных и промежностных вен. Методики проведения склеротерапии варикозных вен наружных половых органов, рекомендуемые склерозанты, показания и противопоказания к использованию метода, осложнения данного способа лечения аналогичны таковым при варикозной болезни вен нижних конечностей (см. соответствующий раздел настоящих рекомендаций).
Склерооблитерация гонадных вен. Для проведения лечебной манипуляции необходима операционная, оснащенная ангиографической установкой, набор инструментов для катетеризации гонадных вен. Использовать нужно жидкие либо пенные формы склерозантов в высоких концентрациях (например — натрия тетрадецилсульфат 3%, полидоканол 3%). Склерозант следует вводить в дистальные отделы гонадных вен до полного заполнения гроздьевидного сплетения и вен параметрия.

Хирургическое лечение варикозной болезни вен таз

Оперативное лечение показано больным с клиническими признаками ВБВТ, расширением гонадных вен и внутритазовых венозных сплетений и рефлюксом крови по ним по данным инструментальных методов исследования, при наличии варикоза наружных половых органов, синдроме Мея-Тёрнера и мезаортальной компрессии левой почечной вены (рено-кавальный градиент >5 мм.рт.ст).

Операции при ВБВТ можно разделить на 3 типа:

  • вмешательства на подкожных венах промежности и нижних конечностей;
  • вмешательства на гонадных венах;
  • операции на левой почечной и левой общей подвздошной венах;

Удаление вен вульвы и промежности. Оптимальным способом флебэктомии в промежности служит выполнение операции небольших разрезов, что предотвращает возникновение обширных гематом в этой области.
Хирургические вмешательства на гонадных венах. Основной целью операции служит прекращение ретроградного кровотока по яичниковым венам. Этого достигают с помощью резекции участка вены либо её окклюзии с помощью специальных эмболизирующих спиралей Джиантурко.

Внебрюшинную резекцию гонадных вен следует выполнять, используя внебрюшинный доступ Пирогова в левой или правой подвздошных областях. Мобилизация вены должна составлять не менее 10 см, в ходе выделения гонадной вены нужно лигировать все обнаруживаемые притоки и саттелитные вены.

Чрезбрюшинная эндоскопичсекая резекция гонадных вен. Для проведения данной операции необходимо 3 или 4 доступа–порта, через которые в брюшную полость после наложения пневмоперитонеума вводят видеокамеру и манипуляторы. Выделяют гонадные вены, накладывают клипы на дистальный и проксимальный отрезки сосуда и резецируют сосуд. Протяженность резецированного участки вены должна быть не менее 10 см.

Эндоваскулярную эмболизацию яичниковых вен проводят под местной анестезией путем пункции общей бедренной или внутренней яремной вены. Затем по катетеру-проводнику в гонадные вены доставляют спирали Джиантурко, которые раскрываясь в сосуде, растягивают его, прекращая тем самым ток крови по вене.

Операции на левой почечной вене выполняют в случае обнаружения сдавления этого сосуда между аортой и верхней брыжеечной артерией. Показанием к вмешательству служит градиент давления между нижней полой и левой почечной венами, превышающий 8-10 мм.рт.ст. В этом случае выполняют транспозицию левой почечной вены. Суть операции заключается в создании нового рено-кавального соустья ниже имеющегося, что позволяет ликвидировать аорто-мезентериальную компрессию сосуда. Одновременно выполняют резекцию левой гонадной вены.

Эндоваскулярное стентирование левой почечной вены. Имеются сообщения об успешных случаях эндовазального стентирования левой почечной вены. Данная методика служит адекватной альтернативой открытой и лапароскопической транспозиции левой почечной вены.

Гонадо-подвздошные венозные анастомозы. Операция направлена на купирование левосторонней рено-флебогипертензии, ликвидации явлений тазового венозного полнокровия при умеренно выраженной левосторонней венозной почечной гипертензии (градиент давления не превышает 5 мм.рт.ст.).

Фармакотерапия варикозной болезни вен таза

Медикаментозное лечение показано больным ВБВТ с изолированным поражением внутритазовых венозных сплетений с клинически манифестировавшей болезнью, пациенткам с латентной формой заболевания вне зависимости от распространенности варикозного расширения вен таза, а также в качестве предоперационной подготовки и при отказе больной от оперативного лечения.

Учитывая единый субстрат заболевания при варикозной болезни вен нижних конечностей и варикозной болезни вен таза, флеботропные препараты, используемые в лечении ВБВТ аналогичны таковым при варикозной болезни нижних конечностей. Их подробное описание представлено в соответствующем разделе настоящих рекомендаций.

Гормональная терапия с использованием прогестинов и агонистов гонадотропин-релизинг гормона, достаточно широко использующаяся за рубежом, показала свою несостоятельность в связи с кратковременным лечебным эффектом, необходимостью длительного периода приема препаратов, высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений.

Осложнения варикозной болезни вен таза

Тромбоз маточных и гонадных вен. Это осложнение чаще возникает в период беременности либо через несколько суток после родов, а также может развиться вне каких либо дополнительных условий, на фоне выраженного застоя крови в тазовых венах.

  • выраженный болевой синдром в гипогастральной области;
  • гипертермия (до 38-39 °С), недомогание, озноб.

Прогрессирование тромбоза может привести к развитию интерна-типа тромбоза, который при его флотирующем характере осложняется тромбоэмболией легочных артерий. Кроме того, тромботический процесс в гонадных венах способен распространяться на нижнюю полую и левую почечную вены, создавая реальную угрозу эмболической окклюзии легочного артериального русла.

Инструментальная диагностика. Трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое ангиосканирование тазовых вен служит оптимальным методом диагностики тромбоза маточных и гонадных вен. С его помощью возможно констатировать факт тромботического поражения вен таза, его распространенность, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий). Рентгеноконстрастная флебография (кавография) показано только в случаях распространения тромботического процесса на подвздошные либо нижнюю полую вены и флотирующем характере тромба.

Консервативное лечение. Больным после ультрасонографического подтверждения диагноза показана антикоагулятная терапия в лечебной дозе по общепринятым принципам с последующим назначением непрямых антикоагулянтов в амбулаторных условиях не менее чем на 3 месяца. В ряде случаев, при наличии гектической температуры необходима антимикробная терапия.

Хирургическое лечение. Распространение тромботического процесса из гонадных вен на нижнюю полую вену с формированием флотирующего тромба служит показанием к выполнению хирургического вмешательства. Оптимальным оперативным методом в таких случаях служит эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой вены. При отсутствии технических условий для выполнения эндовазального вмешательства целесообразно выполнить прямую тромбэктомию их нижней полой вены. В послеоперационном периоде необходимо проведение антикоагулянтной терапии.

Российсские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен

Варикозная болезнь вен таза у женщин

  1. Основные понятия

Варикозная болезнь вен таза у женщин (ВБВТ) – заболевание, характеризующееся расширением яичниковых вен и внутритазовых венозных сплетений.

Вульварный варикоз (ВВ) – расширение вен наружных половых органов.

Промежностный варикоз (ПВ) – расширение вен промежности вне наружных половых органов.

Хроническая тазовая боль (ХТБ) — нециклическая боль продолжительностью более 6 месяцев, локализующаяся в малом тазу, снижающая качество жизни пациента и требующая медикаментозного или хирургического лечения.

  • Генетическая предрасположенность;
  • Беременность и роды;
  • Аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены;
  • Синдром Мея-Тёрнера;
  • Посттромботическая болезнь, хронические окклюзии подвздошных вен, нижней полой вены;
  • Венозные дисплазии
    1. Классификация и формулировка диагноза

Согласно классификации СЕАР расширение тазовых вен рубрифицируют как Ad, Pr10. Вместе с тем, наиболее распространенной классификацией служит следующая:

по клиническим проявлениям

  • синдром тазового венозного полнокровия;
  • варикоз наружных половых органов (вульварный и промежностный варикоз).

по распространенности поражения тазовых вен

  • изолированное расширение тазовых венозных сплетений;
  • сочетанное расширение гонадных вен и тазовых венозных сплетений;
  • одностороннее или двустороннее расширение гонадных вен;
  • расширение ствола или притоков внутренних подвздошных вен.

Пример формулировки диагноза. Пациентка обратилась к флебологу 7.04.2012 г. Предъявляет жалобы на наличие хронических тазовых болей в течение последних 5 лет, усиливающихся после длительных статических нагрузок, болей при половом акте и после него. Выполнено ультразвуковое ангиосканирование и мультиспиральная компьютерная томография тазовых вен: нижняя полая, почечные, подвздошные вены – без патологии, расширение и клапанная недостаточность левой гонадной вены, вен левого гроздьевидного сплетения и левой широкой связки матки. Формулировка диагноза:

Базовый вариант. Варикозная болезнь вен таза. Синдром тазового венозного полнокровия. 7.04.2012

Полный вариант. Варикозная болезнь вен таза. Синдром тазового венозного полнокровия, болевая форма. Расширение левой гонадной вены. Аd, Pr10; 7.04.2012; LIII.
Комментарий. Вопросы классификации ВБВТ до настоящего времени до конца не решены, что обусловлено особенностями расположения варикозно изменных вен, клинической картиной заболевания. Кроме того, наличие таких очевидных морфологических причин ВБВТ как синдромы «щелкунчика» и Мея-Тёрнера также должны найти отражение в диагнозе.

В связи с этим при формулировке диагноза, написании монографий и научных статей, диссертационных работ целесообразно использовать классификацию СЕАР, дополняя ее классификацией приведенной в настоящих рекомендациях.

В документах, имеющих важное юридическое или финансовое значение, использующихся при решении социальных, судебных задач или для предъявления в страховые компании, при формулировке диагноза следует использовать в первую очередь кодировку по МКБ. Описание клинического статуса пациента согласно приведенным выше классификациям может быть дано одновременно в качестве детализации диагноза.

    1. Диагностика варикозной болезни вен таза

Задачами диагностических действий при обследовании больных с подозрением на ВБВТ служат:

  1. Установление факта наличия ВБВТ;
  2. Установление очевидного этиологического фактора развития ВБВТ;
  3. Определение стратегии лечения: необходимо ли использование хирургических способов коррекции заболевания или следует ограничиться консервативными методами;
  4. Определение тактики лечения: какую лечебную методику (или их сочетание) нужно применить;
  5. Объективная оценка эффективности лечебных действий.

Методами диагностики варикозной болезни вен таза, которые позволяют решить поставленные задачи являются:

— клиническое обследование (осмотр, пальпация, сбор жалоб, анамнеза);

— ультразвуковое сканирование вен таза;

— сцинтиграфия тазовых вен (эмиссионная компьютерная томография);

— мультиспиральная компьютерная томография и/или магниторезонансная томография вен таза;

— селективная оварикография и тазовая флебография.

      1. Клиническое обследование

В классическом варианте ВБВТ проявляется триадой симптомов – тазовая боль, вульварный варикоз, дисменорея. Зачастую заболевание сопровождается и другими признаками, их различной комбинацией, которые часто встречаются и при других заболеваниях, но имеющие характерные для ВБВТ особенности.

Жалобами (субъективными признаками) , относительно специфичными для ВБВТ, следует считать следующие:

  • Хроническая тазовая боль (ХТБ) – наиболее яркий симптом болезни. Её особенностями служат усиление/возникновение болей при статических (длительное сидение, стояние) и физических нагрузках, во вторую (лютеиновую) фазу менструального цикла, на фоне применения гормональных препаратов, содержащих гестагены. Уменьшение болевого синдрома происходит после отдыха пациентки в горизонтальном положении с приподнятыми ногами, после использования веноактивных препаратов. Боль носит постоянный тупой ноющий характер, локализуется в подвздошных областях, чаще слева, возможна её иррадиация в промежность, бедра. Для объективной оценки ХТБ целесообразно визуально-аналоговую школу боли
  • Тяжесть и дискомфорт в гипогастральной области при указанных выше ортостатических нагрузках
  • Диспареуния – боли, возникающие во время или после полового акта. Особенностью данного симптома служит сохранение болей от 30 мин до суток после полового акта
  • Дизурия проявляется частыми позывами к мочеиспусканию.
  • Гематурия при синдроме мезаортальной компрессии левой почечной вены.
  • Дисменорея – нарушение ритма и продолжительности менструаций. Характерно наличие длительных, обильных и нерегулярных маточных кровотечений
  • Бесплодие, обусловленное, вероятно, инволюцией матки и ячиников на фоне длительно существующего венозного полнокровия тазовых органов
  • Психоэмоциональные нарушения (неустойчивое настроение, раздражительность, бессонница, маскированная депрессия).
Это интересно:  Дивертикулярная болезнь толстого кишечника: симптомы, лечение, диета

Комментарий. Представленные жалобы часто встречают при различных заболеваниях гинекологической, урологической, неврологической и психоэмоциональной сферы. Вместе с тем, выше представлены некоторые особенности этих симптомов при ВБВТ. Корреляции между выраженностью жалоб и тяжестью заболевания отчетливо не прослеживается, в связи с чем необходимо проведение крупных эпидемиологических исседований, направленных на определение специфичности указанных признаков.

Кроме того, следует помнить о существовании латентной формы ВБВТ, когда имеется значительное расширение гонадных вен и тазовых венозных сплетений, подтвержденное результатами ультразвуковоего исследования либо компьютерной томографии, а клинические проявления заболевания отсутствуют.

Объективными признаками варикозной болезни вен таза служат:

  • Вульварный варикоз
  • Болезненность при пальпации гипогастральной области, левой или правой подвздошных областей.

Комментарий. Наличие у пациенток расширения поверхностных вен ягодиц, лобковой зоны, паховых областей в определенной мере может указывать на патологию тазовых вен. Вместе с тем, частота обнаружения варикозных вен данных локализаций достаточно редка и, зачастую, обусловлена клапанной недостаточностью приустьевых притоков большой подкожной вены. Тем не менее, обнаружение варикозно измененных вен ягодичной, паховой либо лобковой областей служит показанием к проведению ультразвукового исследования вен таза.

      1. Инструментальное обследование

Ультразвуковое сканирование тазовых вен необходимо всем больным с подозрением на наличие ВБВТ. Исследование следует выполнять в положении лежа в 2 модификациях: трансабдоминально (исследуют нижнюю полую, почечные и подвздошные вены, почечный сегмент левой гонадной вены) и трансвагинально (исследуют вены матки, параметрия, яичниковый сегмент гонадных вен) с проведением пробы Вальсальвы. Метод используют в качестве скрининг-диагностики, его целью служит факт подтверждения либо исключения существования варикозной трансформации гонадных вен и тазовых венозных сплетений.

Ультрасонографическими признаками заболевания служат расширение гонадных вен (более 5 мм) с наличием патологического рефлюкса крови по ним, варикозное расширеие вен гроздьевидного, маточного сплетений, вен параметрия (диаметр более 3 – 4 мм), обнаружение ретроградного кровотока по этим сосудам. Мезаортальная компрессия левой почечной вены при ультразвуковом исследовании проявляется уменьшением диаметра сосуда в рено-кавальном соустье и престенотическим расширением левой почечной вены.

В протоколе ультразвукового исследования тазовых вен при ВБВТ либо её рецидиве следует указать:

  • Проходимость и диаметр гонадных вен
  • Проходимость и диаметр вен тазовых сплетений (гроздьевидного, параметрия, аркуатного)
  • Проходимость и диаметры нижней полой, почечных и подвздошных вен

Возможности ультразвукового ангиосканирования. Исследование является надежным способом обнаружения варикозной трансформации гонадных вен и внутритазовых венозных сплетений, регистрации патологического рефлюкса крови по этим сосудам, оценки состояния левой почечной вены.

Комментарий. Нецелесообразным является выполнение исследования у беременных женщин ввиду невозможности достоверной оценки состояния яичниковых вен и проведения адекватного лечения. Выполнение ультрасонографии вен при беременности показано в случае развития тромбофлебита варикозных вен промежности, лобковой области, тромбоза гонадных вен для подтверждения диагноза и определения распространенности тромботического процесса.
Мультиспиральная компьютерная томография тазовых вен показана пациенткам с верифицированным ультразвуковыми и радионуклидными методами диагнозом ВБВТ, больным с рецидивом тазовых болей после хирургического вмешательства на гонадных венах. Рентгентомографическими признаками ВБВТ является контрастирование расширенных гонадных вен и тазовых венозных сплетений в сагиттальной, фронтальной и аксиальной проекциях.

Возможности мультиспиральной компьютерной томографии. Метод позволяет с высокой точностью определить анатомо-топографические особенности тазовых вен, состояние левой почечнй вены, диаметр гонадных вен и тазовых венозных сплетений, количество притоков яичниковых вен и точное их местоположение, выявить сопутствующую патологию органов малого таза, почек. Преимуществами метода в сравнении с оварикографией служат одномоментная оценка состояния артерий и вен таза, почечных и мезентериальных сосудов, кратковременность исследования (не более 5 минут), меньшая инвазивность и лучевая нагрузка на пациента и врача, возможность выполнения исследования в амбулаторных условиях.

Селективная оварикография и тазовая флебография. Метод следует использовать у больных, которым планируется хирургическое вмешательство на гонадных венах, а также пациенткам с рецидивом ХТБ в послеоперационном периоде. Это исследование не может быть заменено никаким другим в случае подозрения/обнаружения мезаортальной компрессии левой почечной вены, т.к. только в ходе оварикографии возможно определение градиента давления между нижней полой веной и левой почечной веной, превышение которого более 5 мм.рт.ст. служит показанием критерием гемодинамическо значимости стенозатлевой почечной вены.

Флебографическими признаками ВБВТ служат:

  • расширение гонадных вен более 5 мм
  • рефлюкс контрастного вещества в левую и/или правую яичниковую вену с контрастированием гроздьевидного и маточного венозных сплетений
  • депонирование контраста в венах параметрия и матки и его переток на противоположную сторону.

Комментарий. Предпочтительней использовать мультспиральную компьютерную томографию в виду её меньшей инвазивности и достаточной для выбора метода хирургического лечения информативностью. С другой стороны возможен вариант выполнения оварикографии без МСКТ. Выполнение флебографического исследования после компьютерной томографии показано лишь в случае обнаружения стеноза левой почечной вены с целью измерения градиента давления в левой почечной вене, что необходимо для определения показаний к вмешательству на почечной вене либо выполнения гонадо-подвздошного шунтирования.
Сцинтиграфию тазовых вен (эмиссионную компьютерную томографию) следует использовать у больных с подтвержденным ультразвуковым исследованием диагнозом ВБВТ. Основной целью использования сцинтиграфии тазовых вен является определение степени тазового венозного полнокровия (ТВП), рассчитываемое с помощью компьютерной программы. Динамику коэффициента ТВП можно использовать для объективной оценки эффективности хирургического или консервативного лечения ВБВТ.

    1. Лечение варикозной болезни вен таза
      1. Компрессионная терапия

Исследований, посвященных изучению компрессионной терапии при ВБВТ до настоящего времени в России и за рубежом не проводили. Судить о необходимости назначения данного вида лечения в настоящее время не представляется возможным. В перспективе существует настоятельная необходимость проведения серьезного изучения этого вопроса. Рекомендации о назначении больным стандартных компрессионных чулок и колгот также являются дискутабельными и нуждающимися в дополнительных исследованиях.

      1. Флебосклерозирующее лечение

Склерооблитерация вульварных и промежностных вен. Методики проведения склеротерапии варикозных вен наружных половых органов, рекомендуемые склерозанты, показания и противопоказания к использованию метода, осложнения данного способа лечения аналогичны таковым при варикозной болезни вен нижних конечностей (см. соответствующий раздел настоящих рекомендаций).

Склерооблитерация гонадных вен. Для проведения лечебной манипуляции необходима операционная, оснащенная ангиографической установкой, набор инструментов для катетеризации гонадных вен. Использовать нужно жидкие либо пенные формы склерозантов в высоких концентрациях. Склерозант следует вводить в дистальные отделы гонадных вен до полного заполнения гроздьевидного сплетения и вен параметрия.

Комментарий. Катетерную склероблитерацию гонадных вен необходимо проводить в специализированном стационаре, совместно с рентген-ангиохирургом. После проведения лечебной манипуляции необходим регулярный, не реже 1 раза в сутки, ультразвуковой мониторинг состояния тазовых вен (гонадных, внутренней и общей подвздошных вен, венозных сплетений матки и яичников).

      1. Хирургическое лечение варикозной болезни вен таза

Оперативное лечение показано больным с клиническими признаками ВБВТ, расширением гонадных вен и внутритазовых венозных сплетений и рефлюксом крови по ним по данным инструментальных методов исследования, при наличии варикоза наружных половых органов, синдроме Мея-Тёрнера и мезаортальной компрессии левой почечной вены (рено-кавальный градиент > 5 мм.рт.ст).

Операции при ВБВТ можно разделить на 3 типа:

  • вмешательства на подкожных венах промежности и нижних конечностей;
  • вмешательства на гонадных венах;
  • операции на левой почечной и левой общей подвздошной венах;

Удаление вен вульвы и промежности . Оптимальным способом флебэктомии в промежности служит выполнение операции из небольших разрезов с перевязкой питающих вен, что предотвращает возникновение обширных гематом в этой области.

Хирургические вмешательства на гонадных венах. Основной целью операции служит прекращение ретроградного кровотока по яичниковым венам. Этого достигают с помощью резекции участка вены либо её окклюзии с помощью специальных эмболизирующих спиралей Джиантурко.

Внебрюшинную резекцию гонадных вен следует выполнять, используя внебрюшинный доступ Пирогова в левой или правой подвздошных областях. Мобилизация вены должна составлять не менее 10 см, в ходе выделения гонадной вены нужно лигировать все обнаруживаемые притоки и саттелитные вены.

Чрезбрюшинная эндоскопическая резекция гонадных вен. Для проведения данной операции необходимо 3 или 4 доступа–порта, через которые в брюшную полость после наложения пневмоперитонеума вводят видеокамеру и манипуляторы. Выделяют гонадные вены, накладывают клипы на дистальный и проксимальный отрезки сосуда и резецируют сосуд. Протяженность резецированного участки вены должна быть не менее 10 см.

Комментарий. Перспективным направлением служит применение внебрюшинной резекции гонадных вен эндоскопическим способом из поясничного доступа с использованием баллонного расширителя. Эта методика исключает интраабдоминальные осложнения чрезбрюшинного доступа.
Эндоваскулярную эмболизацию яичниковых вен проводят под местной анестезией путем пункции общей бедренной или внутренней яремной вены. Затем по катетеру-проводнику в гонадные вены доставляют спирали Джиантурко, которые раскрываясь в сосуде, растягивают его, прекращая тем самым ток крови по вене.

Комментарий. Данная лечебная методика, несмотря на разноречивые данные о её эффективности в купировании симптомов ВБВТ (от 43 до 95%), имеет значительные преимущества перед открытым и эндоскопическим методами ввиду своей малой инвазивности, возможности амбулаторного выполнения. Вместе с тем, клиническая практика показывает, что при планировании данного вида хирургического лечения ВБВТ, пациентки должны быть подвергнуты тщательному отбору с учетом конституциональных особенностей, типа строения гонадных вен, наличия либо отсутствия патологии органов малого таза.
Операции на левой почечной вене выполняют в случае обнаружения сдавления этого сосуда между аортой и верхней брыжеечной артерией. Показанием к вмешательству служит градиент давления между нижней полой и левой почечной венами, превышающий 8-10 мм.рт.ст. В этом случае выполняют транспозицию левой почечной вены. Суть операции заключается в создании нового рено-кавального соустья ниже имеющегося, что позволяет ликвидировать аорто-мезентериальную компрессию сосуда. Одновременно выполняют резекцию левой гонадной вены. Эндоваскулярное стентирование левой почечной вены. Имеются сообщения об успешных случаях эндовазального стентирования левой почечной вены. Данная методика служит адекватной альтернативой открытой и лапароскопической транспозиции левой почечной вены.

Комментарий. Учитывая травматичность операции прибегать к данному вмешательству следует лишь в случаях значительных нарушениях функции левой почки левосторонней венозной почечной гипертензии (градиент давления не менее 8-10 мм.рт.ст.). Вопрос о вмешательстве на левой почечной вене решать коллегиально с урологом и нефрологом.
Гонадо-подвздошные венозные анастомозы. Операция направлена на купирование левосторонней рено-флебогипертензии, ликвидации явлений тазового венозного полнокровия при умеренно выраженной левосторонней венозной почечной гипертензии (градиент давления не превышает 5 – 8 мм.рт.ст.).

      1. Фармакотерапия варикозной болезни вен таза

Медикаментозное лечение показано больным ВБВТ с изолированным поражением внутритазовых венозных сплетений с клинически манифестировавшей болезнью, пациенткам с латентной формой заболевания вне зависимости от распространенности варикозного расширения вен таза, а также в качестве предоперационной подготовки и при отказе больной от оперативного лечения.

Учитывая единый субстрат заболевания при варикозной болезни вен нижних конечностей и варикозной болезни вен таза, флеботропные препараты, используемые в лечении ВБВТ аналогичны таковым при варикозной болезни нижних конечностей. Их подробное описание представлено в соответствующем разделе настоящих рекомендаций.

Комментарий. Для быстрого купирования болевого синдрома используют различные нестероидные противоспалительные средства (диклофенак, вольтарен, мовалис и др.). Это позволяет в ряде случаев значительно уменьшить болевые ощущения на короткое время. Для патогенетической терапии необходимо применение современных венактивных препаратов.

    1. Осложнения варикозной болезни вен таза

Тромбоз маточных и гонадных вен. Это осложнение чаще возникает в период беременности либо через несколько суток после родов, а также может развиться вне каких либо дополнительных условий, на фоне выраженного застоя крови в тазовых венах.

  • выраженный болевой синдром в гипогастральной области;
  • гипертермия (до 38-39 °С), недомогание, озноб.

Прогрессирование тромбоза может привести к развитию тромбоза внутренней подвздошной вены, который при его флотирующем характере осложняется тромбоэмболией легочных артерий. Кроме того, тромботический процесс в гонадных венах способен распространяться на нижнюю полую и левую почечную вены, создавая реальную угрозу эмболической окклюзии легочного артериального русла.

Это интересно:  Гомеопатия при варикозе ног: лечение нижних конечностей при ВРВ

Инструментальная диагностика. Трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое ангиосканирование тазовых вен служит оптимальным методом диагностики тромбоза маточных и гонадных вен. С его помощью возможно констатировать факт тромботического поражения вен таза, его распространенность, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий). Рентгеноконтрастная флебография (кавография) показана только в случаях распространения тромботического процесса на подвздошные либо нижнюю полую вены и флотирующем характере тромба.

Консервативное лечение. Больным после ультрасонографического подтверждения диагноза показана антикоагулятная терапия в лечебной дозе по общепринятым принципам с последующим назначением непрямых антикоагулянтов в амбулаторных условиях не менее чем на 3 месяца. В ряде случаев, при наличии гектической температуры необходима антимикробная терапия.

Хирургическое лечение. Распространение тромботического процесса из гонадных вен на нижнюю полую вену с формированием флотирующего тромба служит показанием к выполнению хирургического вмешательства. Оптимальным оперативным методом в таких случаях служит эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой вены. При отсутствии технических условий для выполнения эндовазального вмешательства целесообразно выполнить прямую тромбэктомию их нижней полой вены. В послеоперационном периоде необходимо проведение антикоагулянтной терапии.

    Варикозная болезнь нижних конечностей. Общие вопросы диагностики и лечения

    Для цитирования: Черкашин М.А., Андрияшкин А.В. Варикозная болезнь нижних конечностей. Общие вопросы диагностики и лечения // РМЖ. 2008. №14. С. 968

    Варикозная болезнь нижних конечностей представляет собой одну из важнейших проблем современного здравоохранения. Забо­левание характеризуется высокой распространенностью. Так, в США и странах Западной Евро­пы около 25% населения страдает различными формами варикозной болезни [1]. В нашей стране, по самым приблизительными оценкам, она имеет место у 30 млн. человек. Варикозная болезнь и хроническая венозная недостаточность представляют собой важную социально–экономиче­скую проблему, так как в последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости у лиц трудоспособного возраста, росту числа осложненных форм и, как следствие – к формированию стойкой нетрудоспособности.

    Определение
    Что же такое «варикозная болезнь нижних конечностей»? Долгие годы параллельно существовал ряд синонимов для данной нозологической единицы, и до сих пор и в ежедневой лечебной работе, и в ме­дицинской литературе, и в различных руководствах мы можем встретить термины «варикозное расширение вен нижних конечностей», «варикоз нижних конечностей», некоторые специалисты здравоохранения не совсем грамотно используют даже термин «хронический тромбофлебит» и т.д. На сегодняшний день общепринятыми и совершенно равнозначными яв­ляются два термина: варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) и варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБВНК).
    Уже исходя из определения, довольно явственно видно, что ведущим клиническим проявлением является варикозный синдром (наличие извитых и расширенных подкожных вен). Однако не следует забывать, что варикозный синдром может сопутствовать и другим хроническим заболеваниям системы нижней полой вены (посттромбофлебитическая болезнь, ангиодис­плазии). О вопросах дифференциальной диагностики более подробно будет сказано ниже.
    Ориентируясь на современные тенденции в мировом здравоохранении, на новейшие представления об этиологии и патогенезе, группой ведущих отечественных флебологов было разработано емкое определение. «Варикозная болезнь вен нижних конечностей – поли­этиологическое заболевание, в генезе которого имеют значение наследственность, ожирение, нарушения гормонального статуса, особенности образа жизни, а также беременность. Заболевание проявляется варикозной трансформацией подкожных вен с развитием синдрома хронической венозной недостаточности (ХВН)» [1,3]. Таким образом, варикозный синдром при ВБНК является, если можно так выразиться, первичным, т.е. причина его формирования кроется не в действии каких–либо внешних факторов (травма, резкое нарушение венозного оттока вследствие тромбоза, аномалии развития и т.д.), а в самой сосудистой стенке и в гемодинамических изменениях.
    Классификация
    На Совещании экспертов, состоявшемся в июне 2000 года в Москве, были приняты «Стандарты диагностики и лечения варикозной болезни нижних конечностей». Исходя из этих cтандартов в нашей стране на сегодняшний день действует следующая классификация, имеющая ярко выраженную тактическую направленность [1].
    Формы варикозной болезни:
    1) внутрикожный и сегментарный варикоз без патологического вено–венозного сброса;
    2) сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам;
    3) распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам;
    4) варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам.
    Классификация хронической венозной недостаточности [Савельев В.С., 2001]:
    Степень Симптомы
    0 Отсутствуют
    I Синдром «тяжелых ног», преходящий отек
    II Стойкий отек, гипер–гипопигментация, липодерматосклероз, экзема
    III Венозная трофическая язва (открытая или зажившая)
    Осложнения: Кровотечение, тромбофлебит, трофическая язва (с указанием локализации и стадии раневого процесса)
    На основе данной классификации врач–флеболог может четко определить лечебно–диагностическую тактику у каждого конкретного больного, что, несомненно, является огромным подспорьем в лечебной работе и позволяет оптимизировать и стандартизировать подходы к ведению подобных пациентов. При этом необходимо отметить, что четвертая форма ВБНК (с рефлюксом по глубоким венам) встречается не так часто, как это предполагалось ранее. Роль этого рефлюкса в патогенезе варикозной болезни многими авторами считается преувеличенной, а методы хирургической коррекции (экстравазальные спирали и т.д.) не совсем оправдали возлагавшихся на них надежд.
    На Совещании также было принято решение о введении в отечественную практику Международной классификации СЕАР (C – clinic, E – etiology, A – anatomy, P – pathophysiology). Однако данная классификация большинством авторов признается довольно громоздкой и не совсем удобной в рутинном применении, особенно в амбулаторном звене. Ее использование в большей степени оправдано в клинических исследованиях и другой научной деятельности, когда есть необходимость провести анализ большого массива данных на крупной выборке популяции больных.
    Диагностика
    На основании каких жалоб клиницист может заподозрить ВБНК?
    Первая форма варикозной болезни (телеангиэктазии, ретикулярный варикоз) сопровождается прежде всего жалобами на косметический дефект. В большинстве случаев, когда диагноз очевиден и при осмотре нет явных указаний на наличие более серьезной сосудистой патологии, эта группа пациентов должна направляться в специализированные учреждения для проведения вмешательств из области эстетической флебологии (компрессионная склеротерапия, лазерная и радиочастотная флебооблитерация, диатермокоагуляция и т.д.). При необходимости, если у специалиста–флеболога возникают сомнения, в этих учреждениях больным проводится дообследование (ультразвуковое ангиосканирование и др.).
    Вместе с тем, к огромному сожалению, большая часть пациентов, особенно в системе муниципального здравоохранения, впервые обращаются к врачу, уже имея признаки венозной недостаточности. В первую очередь это отеки, чувство тяжести и распирания в икроножных мышцах и наличие варикоз­но–изме­ненных подкожных вен. Для ХВН характерно снижение выраженности или даже полное исчезновение симптомов при ходьбе и движениях в голеностопном суставе и, напротив, нарастание жалоб при статических нагрузках.
    Инструментальная диагностика
    На сегодняшний день ведушая роль, несомненно, принадлежит ультразвуковым методам.
    Основные задачи ультразвуковой допплерографии (УЗДГ):
    • оценка проходимости сосуда,
    • определение лодыжечно–плечевого индекса,
    • оценка состояния клапанного аппарата вен.
    Однако нельзя забывать, что УЗДГ является не более чем скрининговым методом и позволяет только заподозрить наличие какой–либо сосудистой патологии.
    Топическая диагностика заболеваний венозной системы возможна лишь с помощью ультразвукового ангиосканирования с допплерографией и цветным кодированием кровотока (УЗАС, синонимы – дуплексное или триплексное сканирование). Как правило, при исследовании сосудистого русла конечностей применяют линейные датчики с частотой 5–12 МГц [4].
    Какая информация важна для хирурга?
    Во–первых, проходимость глубоких и поверхностных вен. Необходимо на 100% исключить как венозный тромбоз, так и посттромбофлебитическую болезнь.
    Во–вторых, наличие, локализация и выраженность патологических вено–венозных сбросов.
    От этой информации напрямую зависит хирургическая тактика. При отсутствии выраженных рефлюксов можно ограничиться склеротерапией и/или минифлеб­эктомией. При выялении явной клапанной недостаточности сафено–феморального, сафено–поплитеального соустья и перфорантных вен, несомненно, показано оперативное лечение.
    Лечение
    Практический интерес прдставляет разработанный в клинике факультетской хирургии им. С.И. Спа­соку­коцкого алгоритм лечения ХВН (рис. 1) [2].
    Консервативное лечение
    Основными средствами в арсенале флеболога являются препараты из группы венотоников. Наиболь­ший эффект дают оральные формы (табл. 1). Как правило, препараты назначаются длительными курсами (1,5–2 месяца) два раза в год [3].
    Топические средства имеют вспомогательное значение. Выделяют несколько групп топических средств (гепаринсодержащие, на основе веноактивных препаратов, нестероидные противовоспалительные, кортикостероиды и т.д.).
    При неосложненных формах ВБНК наибольший эффект дают топические средства на основе веноактивных препаратов (табл. 2). Наряду с некоторым отвлекающим действием, они могут выступать и как вено– и капилляропротекторы в отношении внутрикожных и подкожных сосудов [3]. Одними из наиболее безопасных топических веноактивных средств являются производные эсцина (Венитан). Капи­л­ляропротективное и флеботонизирующее действие позволяет уменьшить выраженность таких неприятных симптомов венозной недостаточности как тяжесть в ногах, судороги в икроножных мышцах. Комплексное применение Венитана в сочетании с оральными формами флеботоников и компрессионной терапией способствует уменьшению отеков.
    Компрессионная терапия является, пожалуй, самым важным звеном консервативного лечения. Она достоверно позволяет улучшить деятельность мышечно–ве­нозной помпы голени, уменьшить отеки и купировать тя­жесть и распирающие боли в ногах.
    Наибольшее удобство для пациента и оптимальное физиологическое распределение давления достигается с помощью специального лечебного трикотажа (табл. 2) [3].
    Начальная форма варикозной болезни (телеангиэктазии и ретикулярный варикоз) является только косметической проблемой и все ее внешние проявления вполне можно устранить с помощью современных методик, таких, как склеротерапия. При этом и врач, и больной должны твердо понимать, что сами по себе телеангиэктазии не требуют хирургического лечения и не наносят вред здоровью.
    При наличии начальных проявлений ХВН (синдром тяжелых ног, периодические отеки) у больных с 1–й формой ВБНК также необходимо назначать курсы пероральных и топических венотоников и обязательно компрессионную терапию.
    Хирургическое лечение
    Основной целью хирургического лечения является устранение механизма болезни, а именно – патологических вено–венозных сбросов. Это достигается путем пересечения и перевязки недостаточных перфорантных вен, сафено–феморального и сафено–поплитеального соустий.
    С развитием современных малоинвазивных технологий старые представления о венэктомии, как об объемной и травматичной операции с «лампасными» разрезами ушли в прошлое [1].
    Устье большой подкожной вены абсолютно полноценно обрабатывается из небольших косметичных доступов по Бруннеру (т.н. «бикини–доступ»), диссекция перфорантных вен по Мюллеру и мини–флеб­эктомия крючками Варади позволяет обойтись без кожных разрезов на голени. При неосложненных формах ВБНК вполне возможно амбулаторное хирургическое лечение в режиме стационара одного дня [3].
    Врачу любого звена необходимо понимать, что лечение ВБНК должно быть непрерывным и комплексным. Крайне важна преемственность. Не­пра­вильно думать, что лечебные мероприятия завершаются хирургическим вмешательством. Хрони­че­ские заболевания системы нижней полой вены зачастую требуют пожизненного лечения, и это нужно разъяснять пациентам.

    Литература
    1. Флебология. Руководство для врачей под ред. В.С.Савельева. М., Медицина, 2001.
    2. Золотухин И.А. Алгоритм лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей. // Consilium–medicum. 2005, том 07, №6.
    3. Амбулаторная ангиология. Руководство для врачей под ред.А.И.Кириенко, В.М.Кошкина, В.Ю.Богачева. М., Литтерра, 2007.
    4. Чуриков Д.А., Кириенко А.И. Ультразвуковая диагностика болезней вен. М., Литтерра, 2006.

    В статье использовались материалы с сайтов:

    »

    Помогла статья? Оцените её
    1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
    Загрузка...
    Добавить комментарий

    Adblock detector